.

Hälsoformulär - Nybesök

Formuläret ska fyllas i och skickas in innan samtal med rådgivare. Detta för att inte stjäla tid från samtalet.

Säkrad
1

Namn

2

Adress

3

Telefonnummer och/eller e-post

4

Civilstatus och barn

Välj ett eller flera svar
5

Sysselsättning

Jobbar med vad? Studerar? Heltid, deltid?
6

Vad är anledningen till ditt besök?

7

Tobak

Välj ett eller flera svar
8

Dricker du kaffe? om ja - hur många koppar i veckan?

9

Dricker du te? Om ja - hur många koppar i veckan?

10

Vad äter du en vanlig dag till FRUKOST?

Skriv gärna ut märken på färdigköpta produkter du använder (smaksatt yoghurt, brödsort, light produkter etc).
11

Vad äter du en vanlig dag till LUNCH?

Skriv gärna ut märken på färdigköpta produkter du använder (smaksatt yoghurt, brödsort, light produkter etc).
12

Vad äter du en vanlig dag till MIDDAG?

Skriv gärna ut märken på färdigköpta produkter du använder (smaksatt yoghurt, brödsort, light produkter etc).
13

Vad äter du en vanlig dag till MELLANMÅL?

Skriv gärna ut märken på färdigköpta produkter du använder (smaksatt yoghurt, brödsort, light produkter etc).
14

Tar du några kosttillskott eller vitaminer? Om ja - vilka?

Skriv gärna märke och dos.
15

Tränar du? Om ja - vad tränar du?

Styrketräning, yoga, zumba, simning osv.
16

Hur ofta tränar du?

Välj ett eller flera svar
17

Hur skulle du bedöma din energinivå under dagen?

1 = Bra energinivå, pigg och fokuserad 10= Dålig energinivå, trött och ofokuserad
Fördela 0.1 poäng
Förmiddag
0
0
10
Eftermiddag
0
0
10
18

Hur bedömer du din energinivå? 1. förmiddag 2. eftermiddag

0
Låg energinivå, ofokuserad och trött
Mycket energi, fokuserad och pigg
0
Låg energinivå, ofokuserad och trött
Mycket energi, fokuserad och pigg
19

Hur nöjd är du med din sömn?

20

Hur upplever du din stressnivå? 1. i privatlivet? 2. i sysselsättningen?

0
Mycket stressad
Inte alls stressad
0
Mycket stressad
Inte alls stressad
21

Hur upplever du att din mage fungerar?

Uppblåst, smärta etc.
22

Var på Bristolskalan befinner du dig?

Hur ser din avföring ut?
question image
23

Om du har en menscykel - hur är den?

Regelbunden, oregelbunden, spottings, PMS, utebliven mens, riklig blödning.
24

Använder du preventivmedel? Om ja - Vilket då?

Minipiller, kopparspiral, hormonspiral, etc.
25

Eventuella sjukdomar samt ärftliga sjukdomar i släkten?

26

Är det något annat jag som terapeut och rådgivare behöver veta?

Tack för dina svar, jag ser fram emot att träffa dig i ett samtal!

/ Sara Castro

Hälsoterapeut, fertilitet-och hormonrådgivare