.

анкета для клієнтів подолога

Шановний пане або пані, будь ласка, приділіть кілька хвилин свого часу для заповнення наступної анкети.

Захищено
АНКЕТА КЛІЄНТА ПОДОЛОГА

ДАТА ПЕРШОГО ВІЗИТУ___________________________________

1

ФІО \ РІК НАРОДЖЕННЯ

2

КОНТАКТИ \ ТЕЛЕФОН\ ВАЙБЕР

3

Місце роботи

ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я

4

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

ТИП \ ТЕРМІН
5

АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ

6

ВІЧ

Виберіть одну відповідь
7

ОНКОЛОГІЯ

Виберіть одну відповідь
8

ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ СУДИН

Виберіть одну відповідь
9

ГЕПАТИТ

Виберіть одну відповідь
10

ДЕРМАТОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Виберіть одну або кілька відповідей
11

ВАГА

Виберіть одну відповідь
12

ТИСК

Виберіть одну відповідь
13

ЗГОРТАННЯ КРОВІ

Виберіть одну відповідь
14

ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ

СТОПА \ СТАН \ ПРОБЛЕМИ

15

РОЗМІР СТОПИ \ ВЗУТТЯ

16

СТАН ШКІРИ

Виберіть одну відповідь
17

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО СТОПИ

18

ПЛОСКА\ПОРОЖНИСТА \ НОРМА

Виберіть одну відповідь зображення
19

МІЖПАЛЬЦЕВІ МОЦЕРАЦІЇ

Виберіть одну відповідь
20

МОЗОЛІ

Виберіть одну або кілька відповідей

НІГТІ 

21

ПІДНІГТЬОВА ГЕМАТОМА

вказати місце
22

ГРИБКОВЕ УРАЖЕННЯ НІГТІВ

23

МОЛОТКОПОДІБНІ ПАЛЬЦІ

24

ВРОСЛІ НІГТІ

25

ДЕФОРМОВАНІ НІГТІ

26

ПЕРЕХРЕЩЕННЯ ПАЛЬЦІВ

27

ОНІХАУКСИС

Виберіть одну відповідь
28

ОНІХОРЕКСИС

Виберіть одну відповідь
29

ПОВНЕ ХІРУРГІЧНЕ ВИДАЛЕННЯ Н\П

Виберіть одну відповідь
30

ЧАСТКОВЕ ХІРУРГІЧНЕ ВИДАЛЕННЯ Н\П

Виберіть одну відповідь