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Questionnaire mémoire
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Depuis combien de temps vous vous occupez de votre parent ?
2
Le parent est votre:
Choisissez une ou plusieurs réponses
Mère
Père
3
L'âge de votre parent:
4
Votre parent vit-il seul ou en couple?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Seul(e)
En couple
5
Dans quel type de logement vit-il ? ( maison, plein pied, appartement ...)
6
Dans quel milieu vit-il
Choisissez une ou plusieurs réponses
Urbain
Rural
7
A quelle distance géographique vous vivez de votre parent ?
8
Votre parent vit-il chez vous ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Non
Oui
depuis combien de temps ?
9
Votre parent a t'il un problème de santé/pathologie, si oui lequel(s) ?
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