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Questionnaire mémoire

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Depuis combien de temps vous vous occupez de votre parent ?

2

Le parent est votre:

Choisissez une ou plusieurs réponses
3

L'âge de votre parent:

4

Votre parent vit-il seul ou en couple?

Choisissez une ou plusieurs réponses
5

Dans quel type de logement vit-il ? ( maison, plein pied, appartement ...)

6

Dans quel milieu vit-il

Choisissez une ou plusieurs réponses
7

A quelle distance géographique vous vivez de votre parent ?

8

Votre parent vit-il chez vous ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
9

Votre parent a t'il un problème de santé/pathologie, si oui lequel(s) ?