.

Wywiad żywieniowy

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony

Metryczka

Imię i nazwisko

Data Urodzenia

Adres e-mail

Numer telefonu

Wiek

Wzrost

Aktualna masa ciała

Cel wizyty

Cele żywieniowe

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Styl życia i aktywność zawodowa

Status zawodowy

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Wykonywany zawód

Tryb pracy

Wybierz jedną odpowiedź

Godziny pracy/zmiany

Godziny pobudki (dni robocze)

Godziny pobudki (weekend)

Godziny spoczynku nocnego (dni robocze)

Godziny spoczynku nocnego (weekend)

Aktywność fizyczna

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Uwarunkowania psychologiczne, społeczne i ekonomiczne

Związek stresu z pożywieniem

Wybierz jedną odpowiedź

Czy korzystasz z gotowych produktów, np. dania gotowe, mrożone. Jeśli tak, to jak często?

Czy korzystasz z restauracji, barów i miejsc typu fast food? Jeśli tak, to jak często?

Stosowane wcześniej diety

Czy w przeszłości były stosowane jakiegoś rodzaju diety lub restrykcje żywieniowe? Jeśli tak, to jak dawno, jakiego rodzaju i z jakim skutkiem?

np. czy po redukcji masy ciała doszło do efektu jo-jo?

Czy obecnie stosowana jest jakakolwiek dieta lub eliminacja, np. mięsa, nabiału?

Wywiad medyczny

Czy cierpisz obecnie na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń lub dolegliwości?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Czy cierpisz na alergie pokarmowe? Jeśli tak, to jakie?

Czy pojawiają się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Czy stosowane są jakieś leki/suplementy diety? Jeśli tak, to jakie?

Wywiad żywieniowy

Ile posiłków dziennie jest spożywanych i o której godzinie?

Czy podjadasz między posiłkami? Jeśli tak, jakie są to produkty i w jakiej ilości?

Jaka ilość płynów przyjmowana jest dziennie (woda, kawa, herbata, itp)?

Czy stosujesz używki (papierosy, alkohol)? Jeśli tak, w jakich ilościach?

Wymień produkty nielubiane

Wymień produkty bardzo lubiane

Wymień produkty źle tolerowane