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Cuestionario Medico TAC Alajuela

Estimado Paciente,


Por favor, dedique unos minutos de su tiempo

a rellenar el siguiente cuestionario para su examen medico. 

Protegido

El cuestionario médico digital nos proporciona información crucial sobre su historial médico, condiciones preexistentes, alergias, medicamentos actuales y otros detalles importantes. Esta información es esencial para que nuestro equipo de profesionales médicos pueda evaluar de manera precisa su estado de salud y tomar las precauciones necesarias durante el procedimiento de TAC. 


Agradecemos que tome el tiempo necesario para llenar la información de manera completa y asertiva. Su seguridad y su bienestar son nuestras principales prioridades y el cuestionario médico es una herramienta valiosa para lograr estos objetivos.   


Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre el cuestionario o el procedimiento de TAC, no dude en comunicarse con nuestro equipo. Estamos aquí para brindarle toda la información y apoyo que necesite.

1

Nombre y Apellidos del paciente

2

Fecha de nacimiento del paciente

3

Edad del paciente

4

Cédula o documento de identidad

Por favor agregar todos los números, incluyendo ceros.
5

Estado Civil del paciente

Seleccione una respuesta
6

Nacionalidad

7

Genero

Seleccione una respuesta
8

Correo Electrónico

9

Donde reside el paciente?

10

Profesión del paciente

11

Telefono Celular

12

Telefono secundario

13

Como se entero de nosotros?

Seleccione una o más respuestas
14

Nombre completo y especialidad del doctor que lo refirió

15

Razón por la cual se esta realizando el TAC

16

Se ha realizado un TAC anteriormente?

Seleccione una respuesta
17

Si se ha realizado un tac, ha tenido algún tipo de reacción alérgica al medio de contraste?

Seleccione una respuesta
18

Ha presentado algún dolor?

Seleccione una respuesta
19

Ha presentado algún otro sintoma?

Si su respuesta es SI, especificar cual es el síntoma.
20

Es usted alérgico a algún medicamento?

Si es alérgico a algún medicamento por favor especificar
21

Es usted alérgico a algún alimento?

Si es alérgico a algún alimento por favor especificar
22

En caso de ser mujer, hay alguna posibilidad de embarazo o esta amamantando?

Seleccione una respuesta si usted es mujer
23

Padece usted de alguna enfermedad Crónica?

Seleccione una o más respuestas
24

Tiene antecedentes familiares?

Seleccione una o más respuestas
25

Alguna vez a tenido algún proceso quirúrgico? (Operación)

Seleccione una o más respuestas
26

Ha tenido alguna vez un trauma que halla requerido hospitalización?

Seleccione una o más respuestas

Importante presentar la referencia medica o algún otro documento necesario para el estudio el día de la cita y seguir las preparaciones solicitadas si es necesario para realizar el estudio.