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Questionario Patient Engagement

Gentile signore o signora,


La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
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1

Età anagrafica

2

Genere

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3

Stato Civile

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4

Contesto di vita

Scelga una risposta
5

Paese di Nascita

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6

Comune di Residenza

7

Titolo di studio

8

Attività lavorativa

(es. operaio,impiegato,insegnante ecc.)
9

Composizione nucleo familiare

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10

Quante volte si reca dal Medico di Medicina Generale?

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11

Per quali motivi di reca dal Medico di Medicina Generale?

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12

E' soddisfatto delle risposte che riceve dal Suo Medico di Medicina Generale?

0
Per niente
Completamente soddisfatto
13

In quali Luoghi trova risposte clinico-assistenziali ai Suoi bisogni di salute?

Scegli una o più risposte
14

Trova risposte ai Suoi bisogni clinico-assistenziali nel Comune dove abita?

Scegli una o più risposte
15

Si reca frequentemente lontano dal proprio Comune di residenza per trovare soluzione al Suo problema di salute?

Scelga UNA sola risposta
16

E' affetto da una delle sotto riportate patologie croniche?

Indicare una o piu' patologie
17

Rispetto al Suo problema di salute, di quali servizi clinico-assistenziali necessita frequentemente?

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18

Necessita di assistenza domiciliare per il Suo problema di salute?

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19

A chi si rivolgerebbe per ottenere assistenza domiciliare?

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20

Per quale motivo contatterebbe un Servizio socio-sanitario domiciliare?

Scegli una o più risposte
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Pensando alla mia malattia.....

Qui di seguito troverà 5 Livelli che descrivono come una persona può sentirsi quando pensa alla Sua salute.

Le chiediamo di indicare per ogni Livello la Sua posizione rispetto allo stato di salute che piu' La rispecchia.

21

Livello 1

Scelga UNA sola risposta
22

Livello 2

Scelga UNA sola risposta
23

Livello 3

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24

Livello 4

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25

Livello 5

Scelga UNA sola risposta

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