.

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
2

Wiek:

Wybierz jedną odpowiedź
3

Obszar zamieszkania:

Wybierz jedną odpowiedź
4

Wykształcenie:

Wybierz jedną odpowiedź
5

Rodzaj wykonywanej pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
6

Na jaki typ cukrzycy Pan/Pani choruje?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jak długo choruje Pan/Pani na cukrzycę?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Kiedy zdiagnozowano u Pana/Pani zespół stopy cukrzycowej?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy diagnozę zespołu stopy cukrzycowej otrzymał/a Pan/Pani po wystąpieniu przewlekłych powikłań cukrzycy (np. retinopatia, nefropatia, zespół stopy cukrzycowej, itp.)?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Jaki typ zespołu stopy cukrzycowej u Pana/Pani zdiagnozowano?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Czy po otrzymaniu diagnozy cukrzycy został/a Pan/Pani wyedukowana odnośnie samokontroli i samoopieki, możliwych powikłaniach i jak im zapobiegać?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Jeśli odpowiedź na pytanie 11 brzmiała "tak" to przez kogo ta edukacja była przeprowadzona:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Jeśli w pytaniu 12 zaznaczona była odpowiedź "inna" to proszę napisać przez kogo edukacja była przeprowadzona.

14

Jeśli tak to jak ocenia Pan/Pani jakość przeprowadzonej edukacji?

Wybierz jedną odpowiedź
15

W jaki sposób kontroluje Pan/Pani poziom glukozy we krwi?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online