.

Interesseformulier FOCUS studie

Geachte Heer / Mevrouw,

neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende vragenlijst in te vullen.

Beveiligd
Interesseformulier FOCUS studie
1

Wat is uw naam?

2

In welk ziekenhuis bent u werkzaam?

3

Heeft u interesse in participeren in het FOCUS onderzoek

Kies 1 antwoord
4

Wie is de contactpersoon voor het indienen van de uitvoerbaarheidsverklaring (METC protocol) en wat zijn de contactgegevens?

5

Hebt u iemand beschikbaar die gedurende 2 weken de data invoer zou kunnen doen?

Kies één of meer antwoorden
6

Is er bij u in het ziekenhuis de mogelijkheid data te extraheren uit het EPD (met behulp van een datamanager)

Kies 1 antwoord
7

Zou u zelf contact persoon willen zijn voor de studie?

Indien ja wilt u hieronder u e-mailadres achterlaten? Indien nee, weet u al iemand die dit zou willen? Geef dat dan hier aan.