.

Consultoria de Sono Infantil Dra. Yara Aguiar Mota


Protegido
Caderno de Avaliação da Rotina Familiar

Seu nome:

Em que situação se encontra? (Gestante/ puérpera/ lactante/ filho >24 meses):

Se gestante, qual sua idade gestacional?

Primigesta? (Sim/ não).

Caso tenha respondido não. Qual a quantidade de gestações?

Qual seu Estado civil e sua Idade?

Qual sua Profissão e Horário de trabalho?

Fumante?

Selecione uma resposta

Faz uso de bebida alcoólica?

Selecione uma resposta

Sobre seu cônjuge:

Qual a Idade, Profissão e Horário de Trabalho?
Caderno de Avaliação da Rotina Familiar

Qual a idade da criança?

Use digits only

Quantas pessoas moram na casa

Use digits only

Quem mora na casa?

Exemplo: cônjuge, mãe, filhos...

Caso possua outros filhos, quanto são?

Use digits only

Quais as idades dos outros filhos?

Como você define o relacionamento entre os moradores da sua casa?

Breve resumo da rotina dos outros filhos:

Caderno de Avaliação da Rotina Familiar

Que horas a família acorda?

Que horas costumam tomar cafe da manhã?

Que horas as crianças tomam banho?

Que horas costumam almoçar?

Que horas costumam jantar?

Que horas costumam dormir?

Que horas saem para trabalhar?

Que horas chegam do trabalho?

RESUMIDAMENTE como costuma ser o seu dia?

Caderno de Avaliação da Rotina Familiar

Como foi o seu parto?

Se ainda está grávida, responda "ainda gestante".

Houve alguma intercorrência no parto?

Se sim, fale sobre.

A criança ficou internada em UTI?

Selecione uma resposta

A criança teve ou estar com ganho de peso adequado?

Selecione uma resposta

A criança tem alguma patologia conhecida?

Se sim, fale mais.

A criança faz uso de algum medicamento?

Como é a alimentação da criança?

Qual o último horário de refeição da criança à noite?

A criança vai para a creche/escola? Qual o horário?

Há rede de apoio? Paga ou familiar?

A criança consegue dormir com a rede de apoio?

Onde seu bebê dorme?

Caderno de Avaliação da Rotina Familiar

Qual o nível de barulho na casa?

Exemplo: obras, cachorro, ruídos, etc

TV ligada? Durante quanto tempo? Qual conteúdo?

Como é a iluminação da sua casa?

Selecione uma resposta

Você modifica as luzes da casa conforme a noite chega?

Selecione uma resposta

A criança está com sono no horário da refeição?

Selecione uma resposta

Você consegue escurecer o ambiente durante o dia para facilitar o relaxamento?

Há muitas visitas? Como você lida com elas?

Há espaços verdes em que vocês possam circular?

A que horas a televisão é desligada?

Há luzes no quarto do bebê enquanto ele dorme? Qual cor?

Há eletrônicos no quarto em que o bebê dorme?

Na soneca, o ambiente está silencioso ou barulhento?

Na soneca, o bebê dorme no claro ou no escuro?

No sono noturno, o ambiente está silencioso ou barulhento?

No sono noturno: há luz ligada ou breu?