Kwestionariusz wstępny ubezpieczenia na życie w LLOYD'S dla klientów Finansowej Chaty uprawiających paralotniarstwo i skoki spadochronowe

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza umożliwiającego ocenę ryzyka ubezpieczeniowego i przygotowanie niezobowiązującej oferty ubezpieczenia na życie.

Proszę o podanie następujących danych: imię, nazwisko, adres email, telefon, pesel, wzrost, waga
Wymagana odpowiedź

Pozostało 250 znaków

Czy Pani/Pana waga zmieniła się o przeszło 25% w ostatnich 2 latach?
Wymagana odpowiedź

Ubezpieczony otrzymuje dochody z
Wymagana odpowiedź

Proszę podać wnioskowaną sumę ubezpieczenia na życie. Jest to kwota, która zostanie wypłacona osobom uposażonym na wypadek śmierci. Jeżeli suma ubezpieczenia jest większa niż 1 mln zł ubezpieczyciel poprosi o odpowiedzi na dodatkowe pytania finansowe.
Wymagana odpowiedź

Pozostało 250 znaków

Proszę podać łączną sumę ubezpieczenia innych, aktywnych polis na życie
Wymagana odpowiedź

Pozostało 250 znaków

Proszę podać wartość swojego rocznego dochodu brutto
Wymagana odpowiedź

Pozostało 250 znaków

Czy Pani/Pana wniosek o ubezpieczenie był w przeszłości odrzucony, wycofany lub zaproponowano warunki szczególne?
Wymagana odpowiedź

Główny powód ubezpieczenia
Wymagana odpowiedź

Prosimy o krótki opis wykonywanego zawodu
Wymagana odpowiedź

Pozostało 1500 znaków

Czy wykonywany zawód jest związany z pracą:
Wymagana odpowiedź

TAK
NIE
Na morzu
Pod wodą
Pod ziemią
na wysokości
w załodze statków powietrznych
w służbach ratowniczych
w formacjach zbrojnych

Podaj dzienne użycie papierosów
Wymagana odpowiedź

Ile dziennie wypalasz cygar lub fajek
Wymagana odpowiedź

Ile dziennie wypalasz E-papierosów
Wymagana odpowiedź

Pozostało 100 znaków

Piwo - Twoje TYGODNIOWE spożycie alkoholu wynosi
Wymagana odpowiedź

Wino - Twoje TYGODNIOWE spożycie alkoholu wynosi
Wymagana odpowiedź

Alkohol wysokoprocentowy - Twoje TYGODNIOWE spożycie wynosi
Wymagana odpowiedź

Czy lekarz kiedykolwiek zalecał Ubezpieczonemu ograniczenie spożycia alkoholu?
Wymagana odpowiedź

Ubezpieczonemu zostało kiedykolwiek zatrzymane prawo jazdy za prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu?
Wymagana odpowiedź

Ubezpieczony regularnie uprawia lub planuje w kolejnych 12 miesiącach uprawiać paralotniarstwo (PG, PPG czy PPGG?), lotniarstwo, skoki spadochronowe, loty balonem, loty samolotem lub loty motolotnią
Wymagana odpowiedź

Czy były wypadki podczas uprawiania ww. sportu? Dotyczy Ubezpieczonego jak również osób trzecich poszkodowanych przez Ubezpieczonego. Jeśli TAK prosimy podać szczegóły.
Wymagana odpowiedź

Pozostało 1500 znaków

Ryzykowne okoliczności lotów wymagają uzgodnienia. Odpowiedź powinna obejmować loty w przeszłości jak i plany Ubezpieczonego.
Wymagana odpowiedź

TAK
NIE
Próba bicia rekordu
Lot testowy
Zawody lotnicze
Lot doświadczalny
Akrobacja lotnicza
Rajd lotniczy

Jeżeli na którekolwiek z pytań o ryzykowne okoliczności lotu padła odpowiedź TAK prosimy o szczegóły
Wymagana odpowiedź

Pozostało 1500 znaków

Rodzaje wykonanych skoków spadochronowych
Wymagana odpowiedź

Obciążenia dziedziczne. Wskaż choroby rodziców i rodzeństwa z dodatkowej listy poniżej zdiagnozowane lub na które zmarli przed 65 rokiem życia.
Wymagana odpowiedź

1
2
pląsawica Huntingtona
zespół Alporta
zespół Marfana
wielotorbielowatość nerek
kardiomiopatia
dystrofia mięśniowa

Choroby przebyte w ostatnich 5 latach Wskaż wszystkie choroby przebyte, zdiagnozowane lub leczone u Ubezpieczonego w ciągu ostatnich pięciu lat
Wymagana odpowiedź

TAK
NIE
nadciśnienie tętnicze (ciśnienie rozkurczowe > 89 mm Hg lub skurczowe > 139 mm Hg)
podwyższony cholesterol (cholesterol całkowity TC przekracza 199 mg/dl (5,1 mmol/l) lub LDL przekracza 135 mg/dl (3,5 mmol/l)
choroba niedokrwienna serca (w tym zawał)
choroba serca (dławica piersiowa, wada serca, szmery w sercu, gorączka reumatyczna, nieregularny rytm bicia serca)
udar mózgu / wylew
choroba naczyń krwionośnych (choroba żył lub tętnic, włączając naczynia krwionośne nóg lub aortę)
choroba krwi (anemia lub zaburzenia krzepnięcia krwi)
cukrzyca
stwardnienie rozsiane
choroba onkologiczna (nowotwór, ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina, chłoniak, białaczka, guz muzgu, guz kręgosłupa)
zaburzenia psychiczne

Aktualnie Ubezpieczony:
Wymagana odpowiedź

TAK
NIE
oczekuje na badania, wyniki badań, zabieg lub operację
rozważa zasięgnięcie porady lekarskiej ze względu na aktualnie odczuwalne objawy chorobowe

W ostatnich 3 latach Ubezpieczony:
Wymagana odpowiedź

TAK
NIE
przebywał na zwolnieniu lekarskim przekraczającym jednorazowo 14 dni
zasięgał porady lekarskiej innej niż rutynowa wizyta lub wizyta u lekarza rodzinnego
miał wskazania do prześwietlenia lub przeprowadzenia innych badań lekarskich
zażywał w sposób ciągły przez okres dłuższy niż 7 dni przepisane przez lekarza leki dostępne wyłącznie na receptę
miał wskazania do operacji lub poddał się zabiegowi chirurgicznemu
poddał się badaniu RTG uszkodzoną czaszkę lub kręgosłup
poddał się specjalistycznemu badaniu mózgu, układu nerwowego lub mięśnia sercowego (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, angiografia)