* PDTA ENDOMETRIOSI *

Gentile signora,

Le chiediamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente questionario.

I dati ricavati verranno utilizzati per svolgere uno studio sul Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per l'Endometriosi attivo in Emilia-Romagna dal 2020.

I dati raccolti verranno elaborati in modo totalmente anonimo e, al termine dello studio, non saranno riconducibili a Lei.

Tempo stimato per la compilazione: 10 minuti circa.

Grazie per la collaborazione

Protetto

Survio

1

Informazioni personali

Iniziale del nome

Iniziale del cognome

Anno di nascita

2

Acconsente al trattamento dei dati personali appena forniti per le finalità sopracitate?

Selezioni "Acconsento" dalla tendina sottostante

3

Quando sono insorti i sintomi imputabili all’endometriosi (mestruazioni dolorose, dolore durante i rapporti sessuali, dolore durante la minzione o la defecazione, dolore pelvico cronico)?

Selezioni un anno dalla tendina sottostante

Diagnosi

8

In che anno le è stata fatta diagnosi di endometriosi?

Selezioni una risposta dalla tendina sottostante

9

Come le è stata fatta diagnosi di endometriosi?

Selezioni una risposta

Ecografia

Chirurgia

16

Il questionario è finito. Nel caso volesse lasciare commenti e/o suggerimenti, può utilizzare lo spazio sottostante. In caso contrario, invii direttamente il questionario cliccando sul tasto "Invia".

Grazie per la collaborazione

* PDTA ENDOMETRIOSI *

Informazioni personali

Acconsente al trattamento dei dati personali appena forniti per le finalità sopracitate?

Quando sono insorti i sintomi imputabili all’endometriosi (mestruazioni dolorose, dolore durante i rapporti sessuali, dolore durante la minzione o la defecazione, dolore pelvico cronico)?

Quanti ginecologi ha visto per indagare i sintomi, prima che venisse fatta diagnosi di endometriosi?

Quanti dei seguenti medici specialisti ha visto prima che venisse fatta diagnosi di endometriosi?

Presso i precedenti ambulatori/ specialisti, quali indagini strumentali ha eseguito?

Quale dei precedenti esami le ha procurato maggiore stress psicofisico?

In che anno le è stata fatta diagnosi di endometriosi?

Come le è stata fatta diagnosi di endometriosi?

È la prima volta che effettua una visita nei nostri ambulatori dedicati all'endometriosi?

Se ha risposto "NO" alla domanda precedente, da che anno esegue controlli periodici presso il nostro centro?

Da chi è stata inviata per la prima volta nei nostri ambulatori dedicati all'endometriosi?

A causa del dolore, quanto spesso...

Indicativamente, quanto spende mensilmente per il trattamento dell'endometriosi? (Includa nel calcolo terapia ormonale, antidolorifici, integratori, ecc)

Indicativamente, quanto ha speso nell'ultimo anno per le visite ginecologiche (legate all'endometriosi) in attività di libera professione?

Il questionario è finito. Nel caso volesse lasciare commenti e/o suggerimenti, può utilizzare lo spazio sottostante. In caso contrario, invii direttamente il questionario cliccando sul tasto "Invia".