Ocena świadomości i nawyków żywieniowych pacjentów z cukrzycą typu 2 a suplementacja profilaktyczna.

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

1

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź

Kobieta

Mężczyzna

Stwórz ankiety online

2

Masa ciała [kg]

Wybierz jedną odpowiedź

50-60

61-70

71-80

+80

Stwórz ankiety online

3

Wzrost [cm]

Wybierz jedną odpowiedź

150-159

160-169

170-179

+180

Stwórz ankiety online

5

Miejsce zamieszkania

Wybierz jedną odpowiedź

wieś

miasto (poniżej 100 tys. mieszkańców)

miasto (powyżej 100 tys. mieszkańców)

Stwórz ankiety online

6

Wykształcenie

Wybierz jedną odpowiedź

brak

podstawowe/gimnazjalne

średnie/zawodowe

wyższe

Stwórz ankiety online

8

Czy uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

Stwórz ankiety online

9

Ile razy w tygodniu uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną?

Wybierz jedną odpowiedź

brak aktywności

raz w tygodniu

dwa razy w tygodniu lub więcej

Stwórz ankiety online

10

Jaką formę aktywności fizycznej wybiera Pan/Pani najczęściej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

spacer

bieganie, pływanie

rower

siłownia, fitness

Stwórz ankiety online

11

Proszę zaznaczyć typ cukrzycy na jaki Pan/Pani choruje?

Wybierz jedną odpowiedź

typ 1

typ 2

cukrzyca ciążowa

nie wiem

Stwórz ankiety online

12

Od jak dawna choruje Pan/Pani na cukrzycę? [lat]

Wybierz jedną odpowiedź

do roku

powyżej roku

powyżej 5 lat

Stwórz ankiety online

13

W jaki sposób jest Pan/Pani leczony/a na cukrzycę?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

nie leczę się

suplementacja profilaktyczna

iniekcja

doustny lek przeciwcukrzycowy

Stwórz ankiety online

14

Czy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe oprócz cukrzycy?

Wybierz jedną odpowiedź

nie

tak

tak, jakie?

Stwórz ankiety online

15

Czy miał/a Pan/Pani w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonany pomiar poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c)?

Wybierz jedną odpowiedź

nie

tak

jeżeli tak, proszę wpisać wynik ...............%

Stwórz ankiety online

16

Czy brał/a Pan/Pani udział w programie/rozmowie edukacyjnej skierowanej do pacjentów z cukrzycą?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

Stwórz ankiety online

17

Czy stosuje Pan/Pani suplementację wspomagającą utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi?

Wybierz jedną odpowiedź

nie

tak

czasami

Stwórz ankiety online

18

Czy przestrzega Pan/Pani zaleceń żywieniowych dla osób z cukrzycą?

Wybierz jedną odpowiedź

Tak, stosuję się do zaleceń.

Stosuję się tylko do wybranych zaleceń.

Raczej się stosuję, ale czasami zdarzają się odstępstwa.

W ogóle się nie stosuję do zaleceń.

Stwórz ankiety online

19

Jak ocenia Pan/Pani swój stan wiedzy na temat jednostki chorobowej "cukrzyca"?

Wybierz jedną odpowiedź

Stwórz ankiety online

20

Jak często w ciągu dnia sprawdza Pan/Pani swój poziom cukru we krwi?

Wybierz jedną odpowiedź

Stwórz ankiety online

21

Czy wystąpiły u Pana/Pani powikłania cukrzycy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

nie

tak

Stwórz ankiety online

22

Jeżeli powikłania wystąpiły to jakie?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Stwórz ankiety online

23

Które z niżej wymienionych sytuacji może być przyczyną hipoglikemii?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

niedożywienie lub głodzenie

znaczny wysiłek

zbyt duża kaloryczność posiłku

pominięcie lub zbyt niska dawka insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych

nie wiem

Stwórz ankiety online

25

Które z wymienionych czynników sprzyjają powstawaniu cukrzycy typu 2?

Wybierz jedną odpowiedź

niedowaga, zbyt wysoka aktywność fizyczna

nadwaga, otyłość, brak aktywności fizycznej

nadciśnienie, alkohol, wzmożona aktywność fizyczna

Stwórz ankiety online

26

Początkowo można leczyć cukrzycę typu 2 za pomocą:

Wybierz jedną odpowiedź

suplementacji, diety, aktywności fizycznej

insuliny

leków doustnych

Stwórz ankiety online

27

Ile posiłków spożywa Pan/Pani w ciągu dnia?

Wybierz jedną odpowiedź

1-3

4-6

powyżej 6

Stwórz ankiety online

29

Czy podjada Pan/Pani pomiędzy posiłkami?

Wybierz jedną odpowiedź

nie

tak

tak, często

tylko czasami

Stwórz ankiety online

30

Co najczęściej stanowi dla Pana/Pani przekąskę pomiędzy posiłkami?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Stwórz ankiety online

31

Ile płynów wypija Pan/Pani w ciągu dnia?

Wybierz jedną odpowiedź

mniej niż 0,5 l

0,5 - 1 l

1-1,5 l

powyżej 1,5 l

Stwórz ankiety online

32

Jakie płyny najczęściej Pan/Pani wybiera?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

kawa, herbata

woda mineralna, woda źródlana

soki owocowe, warzywne

słodzone napoje gazowane lub niegazowane

Stwórz ankiety online

34

Jakie pieczywo spożywa Pan/Pani najczęściej?

Wybierz jedną odpowiedź

pszenne

żytnie

mieszane

nie spożywam pieczywa

Stwórz ankiety online

35

Jakie produkty mleczne Pan/Pani kupuje najczęściej?

Wybierz jedną odpowiedź

o obniżonej zawartości tłuszczu

naturalne

smakowe , owocowe, słodzone

o normalnej zawartości tłuszczu

Stwórz ankiety online

36

Jak często spożywa Pan/Pani słodycze?

Wybierz jedną odpowiedź

nie spożywam

raz dziennie

codziennie

kilka razy w tygodniu

Stwórz ankiety online

37

Jak często w ciągu tygodnia spożywa Pan/Pani ryby?

Wybierz jedną odpowiedź

1 raz

2 razy

3 i więcej razy

Stwórz ankiety online

38

Jak często spożywa Pan/Pani produkty typu "fast-food"?

Wybierz jedną odpowiedź

Stwórz ankiety online

39

Co najczęściej wybiera Pan/Pani jako źródło węglowodanów do obiadu?

Wybierz jedną odpowiedź

Stwórz ankiety online

40

Co najczęściej stosuje Pan/Pani przyrządzając posiłek?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Stwórz ankiety online

Ocena świadomości i nawyków żywieniowych pacjentów z cukrzycą typu 2 a suplementacja profilaktyczna.

Płeć

Masa ciała [kg]

Wzrost [cm]

Wiek [lat]

Miejsce zamieszkania

Wykształcenie

Status zawodowy

Czy uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną?

Ile razy w tygodniu uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną?

Jaką formę aktywności fizycznej wybiera Pan/Pani najczęściej?

Proszę zaznaczyć typ cukrzycy na jaki Pan/Pani choruje?

Od jak dawna choruje Pan/Pani na cukrzycę? [lat]

W jaki sposób jest Pan/Pani leczony/a na cukrzycę?

Czy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe oprócz cukrzycy?

Czy miał/a Pan/Pani w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonany pomiar poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c)?

Czy brał/a Pan/Pani udział w programie/rozmowie edukacyjnej skierowanej do pacjentów z cukrzycą?

Czy stosuje Pan/Pani suplementację wspomagającą utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi?

Czy przestrzega Pan/Pani zaleceń żywieniowych dla osób z cukrzycą?

Jak ocenia Pan/Pani swój stan wiedzy na temat jednostki chorobowej "cukrzyca"?

Jak często w ciągu dnia sprawdza Pan/Pani swój poziom cukru we krwi?

Czy wystąpiły u Pana/Pani powikłania cukrzycy?

Jeżeli powikłania wystąpiły to jakie?

Które z niżej wymienionych sytuacji może być przyczyną hipoglikemii?

Jaka jest zalecana ilość posiłków w ciągu dnia dla osób z cukrzycą typu 2?

Które z wymienionych czynników sprzyjają powstawaniu cukrzycy typu 2?

Początkowo można leczyć cukrzycę typu 2 za pomocą:

Ile posiłków spożywa Pan/Pani w ciągu dnia?

Ile trwa przerwa między posiłkami?

Czy podjada Pan/Pani pomiędzy posiłkami?

Co najczęściej stanowi dla Pana/Pani przekąskę pomiędzy posiłkami?

Ile płynów wypija Pan/Pani w ciągu dnia?

Jakie płyny najczęściej Pan/Pani wybiera?

Jak często pije Pan/Pani alkohol?

Jakie pieczywo spożywa Pan/Pani najczęściej?

Jakie produkty mleczne Pan/Pani kupuje najczęściej?

Jak często spożywa Pan/Pani słodycze?

Jak często w ciągu tygodnia spożywa Pan/Pani ryby?

Jak często spożywa Pan/Pani produkty typu "fast-food"?

Co najczęściej wybiera Pan/Pani jako źródło węglowodanów do obiadu?

Co najczęściej stosuje Pan/Pani przyrządzając posiłek?