.

Ocena świadomości zdrowotnej na temat palenia tytoniu i skutków biernego palenia

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Ocena świadomości zdrowotnej na temat palenia tytoniu i skutków biernego palenia
1

I. INFORMACJE OGÓLNE

1. Wiek
2

2. Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
3

II. NAWYKI PALENIA

3. Czy palisz papierosy?
4

4.Jeśli odpowiedziałeś/aś, że palisz papierosy, jak długo palisz?odpowiedź
5

5. Dlaczego palisz papierosy? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
6

Tutaj wpisz treść pytania

6. Czy kiedykolwiek próbowałeś/aś rzucić palenie?
7

III. ŚWIADOMOŚĆ NA TEMAT SKUTKÓW PALENIA

7. Czy wiesz, że palenie tytoniu może prowadzić do poważnych chorób, takich jak rak płuc, choroby serca, czy przewlekła obturacyjna choroba płuc?
8

Tutaj wpisz treść pytania

8. Czy uważasz, że bierne palenie (narażenie na dym tytoniowy) może mieć szkodliwy wpływ na zdrowie?
9

Tutaj wpisz treść pytania

9. Czy jesteś świadomy/a, że palenie wpływa nie tylko na palacza, ale również na osoby z jego otoczenia?
10

10. Czy wiedziałeś/aś, że bierne palenie może prowadzić do chorób takich jak rak płuc, astma, infekcje dróg oddechowych?
11

IV. ZAINTERESOWANIE PROGRAMEM EDUKACYJNYM

11. Czy jesteś zainteresowany/a udziałem w programie edukacyjnym, który pomoże Ci zerwać z nałogiem palenia?
12

Tutaj wpisz treść pytania

12. Czy chciałbyś/chciałabyś uczestniczyć w warsztatach lub sesjach informacyjnych dotyczących szkodliwości palenia tytoniu?
13

Tutaj wpisz treść pytania

13. Jakie formy wsparcia byłyby dla Ciebie najbardziej pomocne w procesie rzucania palenia? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
14

IV. EWALUACJA PO PROGRAMIE (dla uczestników po zakończeniu programu)

14. Czy po udziale w programie edukacyjnym zwiększyła się Twoja świadomość na temat skutków zdrowotnych palenia?
15

Tutaj wpisz treść pytania

15. Czy zmieniłeś/aś swoje nawyki dotyczące palenia po udziale w programie?
16

Tutaj wpisz treść pytania

16. Czy czujesz się lepiej przygotowany/a do rzucenia palenia po zakończeniu programu?
17

Tutaj wpisz treść pytania

Jakie elementy programu były dla Ciebie najbardziej pomocne? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)