Ocena świadomości zdrowotnej na temat palenia tytoniu i skutków biernego palenia
1
I. INFORMACJE OGÓLNE
1. Wiek
2
2. Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
3
II. NAWYKI PALENIA
3. Czy palisz papierosy?
4
4.Jeśli odpowiedziałeś/aś, że palisz papierosy, jak długo palisz?odpowiedź
5
5. Dlaczego palisz papierosy? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
6
Tutaj wpisz treść pytania
6. Czy kiedykolwiek próbowałeś/aś rzucić palenie?
7
III. ŚWIADOMOŚĆ NA TEMAT SKUTKÓW PALENIA
7. Czy wiesz, że palenie tytoniu może prowadzić do poważnych chorób, takich jak rak płuc, choroby serca, czy przewlekła obturacyjna choroba płuc?
8
Tutaj wpisz treść pytania
8. Czy uważasz, że bierne palenie (narażenie na dym tytoniowy) może mieć szkodliwy wpływ na zdrowie?
9
Tutaj wpisz treść pytania
9. Czy jesteś świadomy/a, że palenie wpływa nie tylko na palacza, ale również na osoby z jego otoczenia?
10
10. Czy wiedziałeś/aś, że bierne palenie może prowadzić do chorób takich jak rak płuc, astma, infekcje dróg oddechowych?
11
IV. ZAINTERESOWANIE PROGRAMEM EDUKACYJNYM
11. Czy jesteś zainteresowany/a udziałem w programie edukacyjnym, który pomoże Ci zerwać z nałogiem palenia?
12
Tutaj wpisz treść pytania
12. Czy chciałbyś/chciałabyś uczestniczyć w warsztatach lub sesjach informacyjnych dotyczących szkodliwości palenia tytoniu?
13
Tutaj wpisz treść pytania
13. Jakie formy wsparcia byłyby dla Ciebie najbardziej pomocne w procesie rzucania palenia? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
14
IV. EWALUACJA PO PROGRAMIE (dla uczestników po zakończeniu programu)
14. Czy po udziale w programie edukacyjnym zwiększyła się Twoja świadomość na temat skutków zdrowotnych palenia?
15
Tutaj wpisz treść pytania
15. Czy zmieniłeś/aś swoje nawyki dotyczące palenia po udziale w programie?
16
Tutaj wpisz treść pytania
16. Czy czujesz się lepiej przygotowany/a do rzucenia palenia po zakończeniu programu?
17
Tutaj wpisz treść pytania
Jakie elementy programu były dla Ciebie najbardziej pomocne? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)