.

Первичная анкета

Если Вы обратились ко мне на прием, значит действительно цените свое здоровье, и я этому очень рада.


Обратите внимание на следующее:


- при проведении опроса постарайтесь быть максимально честны, так мы сможем сделать нашу работу качественнее

- главное ответить на вопросы со *, но чем больше будет ответов, том большую я буду иметь картину о Вашем состоянии

Защищено
Опросник Доктор Ольга Догова
1

ФИО

2

Дата рождения

3

Вес

4

Рост

5

Обьем груди

6

Обьем талии

7

Обьем бедер

8

Телефон для связи

9

Удобный месенджер

Выберите один ответ
10

Основные жалобы

11

Что я хочу получить по итогу консультации

Блок Режим сна

12

Время отхода ко сну (среднее за неделю)

13

Время пробуждения (среднее за неделю)

14

Чувствуете ли вы себя бодрым при пробуждении?

15

Прерывается ли сон?

сколько раз, причины
16

Есть ли спокойные ритуалы перед сном?

Например чтение книги, медитация, выключение телефона за час

Блок Физическая активность

17

Сколько шагов проходите в день (среднее за неделю)

Если не знаете установите приложение «Шаги» и отследите среднее за 7 дней
18

Занимаетесь ли вы как-либо физической активностью?

Бег, йога, спортзал, зарядка и тп. Если да, сколько раз в неделю.
19

Если да, то как долго

Блок Медицинская активность

20

Проходили ли вы медицинский осмотр, в течении последнего года?

Выберите один ответ
21

Если да, выявлены ли нарушения здоровья (какие)?

22

Есть ли хронические заболевания?

23

Заболевания (предрасположенности к ним) со стороны матери

24

Заболевания (предрасположенности к ним) со стороны отца

25

Есть ли острые заболевания

26

Есть ли особые состояния (беременность, кормление грудью)

Опросник Доктор Ольга Догова
27

Обратите внимание на шкалу чувства голода и сытости

для заполнения дневника питания
28

Дневник питания

День 1
29

Дневник питания

День 2
30

Дневник питания

День 3
31

Дневник питания

День 4
32

Дневник питания

День 5
33

Дневник питания

День 6
34

Дневник питания

День 7