1
Aký životný štýl preferujete?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
2
Viete, že aj prostredie v ktorom pracujete, môže mať vplyv na vzplanutie nádorového ochorenia(najmä vdychovanie prachu z dreva, olova, azbestu, priemyselných plynov)?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
3
Máte v rodine predispozíciu na onkologické ochorenie v oblasti hlavy a krku?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
4
Poznáte niekoho, alebo ste poznali vo svojom okolí niekoho, kto sa liečil na nádorové ochorenie hlavy a krku?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
5
Ak vaša odpoveď bola poznám, viete, na aký druh nádorového ochorenia sa liečil, respektíve sa lieči?
Napíšte povolanie ktorému sa venujete.
6
Chodíte na pravidelné preventívne prehliadky?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
7
Ak ste dali odpoveď nie, uveďte dôvod.
Nepovinné ak je vaša odpoveď áno. Pokračuje na ďalšiu otázku
8
Navštevujete nejakého špecialistu? Ak áno uveďte akého alebo akých.
Do kolónky napíšte svoju odpoveď.
9
Považujete pravidelné kontroly za dôležite pre vaše zdravie?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
10
Fajčíte?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte. Ak je vaša odpoveď nie, prosím preskočte nasledujúce otázky.
11
Ak áno, v akom veku ste začali ?
Napíšte svoju odpoveď do kolónky.
12
Koľko cigariet vyfajčíte za jeden deň? Uveďte približný počet.
Napíšte svoju odpoveď do kolónky.
13
Aký druh tabaku preferujete? (napr. elektronické cigarety, žuvací tabak.)
Napíšte svoju odpoveď do kolónky.
14
Uvedomujete si riziká spojené s tabakovými výrobkami ?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
15
Požívate alkoholické nápoje?
Podčiarknite alebo zakrúžkujte svoju odpoveď.
16
Ak vaša odpoveď bola áno, uveďte aký alkohol požívate?
Napíšte svoju odpoveď do kolónky.
17
V akom veku ste prišili do styku s alkoholickými nápojmi?
Svoju odpoveď napíšte do kolónky.
18
Viete, že požívanie alkoholickým nápojov na pravidelnej báze (najmä tvrdého alkoholu) môže mať negatívny vplyv na vznik nádorov hlavy a krku?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
19
Za posledné roky sa zvyšuje podľa štatistík počet sexuálnych partnerov počas života. Radí sa medzi faktory, ktoré v nemalej miere môže mať súvis zo vznikom HPV infekcie, ktorá môže spustiť vývoj nádorových ochorení hlavy a krku. (nie len rakoviny krčka maternice, ktorý je už všeobecne známy).
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
20
Viete, že jednou z možností prevencie proti HPV je očkovanie?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
21
Uveďte približný počet sexuálnych partnerov počas Vášho aktívneho sexuálneho života?
Svoju odpoveď napíšte do kolónky.
22
Ste očkovaný alebo očkovaná proti HPV?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
23
Viete, že tento typ vakcíny je pre 12-14 ročné deti plne hradený zo zdravotného poistenia?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
24
Uveďte váš stav.
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
25
Pohlavie
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
26
Vek
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
27
Ak pracujete, aké povolanie vykonávate?
Svoju odpoveď napíšte do kolónky.
28
Pracovné zaradenie
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
29
Vzdelanie
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.
30
Dozvedeli ste sa z toho dotazníku nejaké nové, podstatné informácie, ktoré ste nevedeli?
Svoju odpoveď podčiarknite alebo zakrúžkujte.