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TABAQUISMO Y SUS CONSECUENCIAS

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
1

¿Ha fumado alguna vez en su vida?

Seleccione una opción
2

¿En una escala del 1 al 10, qué tan difícil le resultaría dejar de fumar?

Seleccione una calificación en la escala de estrellas
3

¿Cuáles considera que son las principales consecuencias del tabaquismo?

Escriba su respuesta
4

¿Cuántos cigarrillos fuma en promedio por día?

Escriba el número de cigarrillos
5

¿Ha intentado dejar de fumar en los últimos 6 meses?

Seleccione una opción
6

¿Cree que fumar afecta su calidad de vida?

Seleccione una opción
7

¿Con qué frecuencia se encuentra expuesto al humo de segunda mano?

Seleccione una opción
8

¿Considera que está informado sobre los riesgos del tabaco?

Seleccione una opción
9

¿Ha recibido algún tipo de apoyo para dejar de fumar? En caso afirmativo, ¿de qué tipo?

Escriba su respuesta
10

¿Cuál es su principal motivo para querer dejar de fumar?

Escriba su respuesta