.
Anamnestický dotazník
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
OSOBNÍ ÚDAJE
1
Jméno
2
Příjmení
3
Rodné číslo
4
Datum narození
Uveďte ve formátu DD.MM.RR
5
Zdravotní pojišťovna
Uveďte kód zdravotní pojišťovny
6
Aktuální váha
Uveďte v kg
7
Výška
Uveďte v cm
8
Věk
Pokračovat
OSOBNÍ ÚDAJE
9
Onemocnění srdce a cév (infarkt, vysoký cholesterol)
Vyberte jednu odpověď
ANO
NE
Odeslat