.

Anamnestický dotazník

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
OSOBNÍ ÚDAJE
1

Jméno

2

Příjmení

3

Rodné číslo

4

Datum narození

Uveďte ve formátu DD.MM.RR
5

Zdravotní pojišťovna

Uveďte kód zdravotní pojišťovny
6

Aktuální váha

Uveďte v kg
7

Výška

Uveďte v cm
8

Věk

OSOBNÍ ÚDAJE
9

Onemocnění srdce a cév (infarkt, vysoký cholesterol)

Vyberte jednu odpověď