.

ANKIETA PRZEDZABIEGOWA

Bardzo się cieszę, że już wkrótce rozpoczniemy współpracę. 

Zależy mi, by przed zabiegiem poznać Twoją skórę i jej potrzeby.

Wypełnij proszę ankietę, by zabieg przyniósł jak najlepsze rezultaty. 



Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

IMIĘ I NAZWISKO

Wpisz proszę swoje dane
Stwórz ankiety online
2

Umyj twarz żelem lub mydłem. Osusz skórę. Nie nakładaj żadnego produktu na twarz przez kolejne 2 godziny. Po tym czasie Twoje czoło i policzki:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
3

Dwie lub trzy godziny po nałożeniu podkładu (ale bez pudru) twój make-up:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4

Czy Twoja skóra jest napięta, jeśli w ogóle nie zastosujesz w ciągu dnia kremu nawilżającego?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5

Ile porów wielkości główki od szpilki posiadasz na twarzy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Dwie lub trzy godziny po nałożeniu kremu nawilżającego Twoje policzki, płatki nosa lub okolice brwi są:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

W przypadku nagłych zmian temperatur, np. gdy wchodzisz do ciepłego pomieszczenia po kilkuminutowym przebywaniu na mrozie, Twoja skóra:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online
8

Czy posiadasz czerwone krostki na twarzy? (ropne, podskórne, na podłożu naczyniowym, itp.)

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy kiedykolwiek byłaś diagnozowana na trądzik lub trądzik różowaty?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy byłaś diagnozowana pod kątem skóry atopowej, egzemy lub zapaleń kontaktowych skóry?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Jak dużo widocznych czerwonych i niebieskich naczynek występuje u Ciebie na twarzy i nosie?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Czy stosowanie filtrów przeciwsłonecznych lub innych kosmetyków, wywołuje u Ciebie rozpalenie, pieczenie, napady gorąca lub szczypanie skóry twarzy? Jeśli nie używasz zaznacz „rzadko”.

Wybierz jedną odpowiedź
13

Jak często masz tendencję do zaczerwienień i występowania rumienia na twarzy po gorącym i pikantnym jedzeniu, spożyciu alkoholu lub po intensywnych ćwiczeniach?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Czy stosowana była już kuracja na naczynka?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online
15

JAKIE SĄ PANA/I GŁÓWNE PROBLEMY ZE SKÓRĄ? JAKI EFEKT MAMY OSIĄGNĄĆ?

16

AKTUALNIE STOSOWANA PIELĘGNACJA RANO I WIECZOREM (NAZWA PRODUKTU)

17

CZY W CIĄGU OSTATNIEGO ROKU BYŁ PAN/I POD OPIEKĄ DERMATOLOGA LUB INNEGO LEKARZA? JEŚLI TAK, TO PROSZĘ PODAĆ

18

CZY STOSUJE PAN/I LEKI NA TRĄDZIK?, NP. IZOTEK/ TETRALYSAL/ SOLANTRA? CZY PRZYJMUJE PAN/I INNE LEKI LUB SUPLEMENTY? JEŚLI TAK, PROSZĘ PODAĆ

19

JAK OPISZE PAN/I SWÓJ TYP SKÓRY? PROSZĘ ZAKREŚLIĆ PONIŻEJ

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online