.

Wywiad - plan żywieniowy

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Imię Nazwisko

2

Waga Wzrost Wiek

3

Płeć

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4

Docelowa waga ( jeśli dotyczy )

5

Cel diety

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Czy masz aktualne diagnozy medyczne? Jeśli tak to jakie?

7

Jakie masz objawy związane z chorobą?

8

Czy przyjmujesz leki na stałe? Jeśli tak to jakie?

9

Czy stosujesz jakieś suplementy diety? Jeśli tak to jakie?

10

Czy masz alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to jakie?

11

Czy masz choroby współistniejące do choroby tematycznej ? ( Jeśli dotyczy )

12

Czy masz problemy trawienne? :

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Czy są produkty spożywcze, których unikasz? Jeśli tak to jakie?

14

Czy stosowałeś w przeszłości jakieś diety? Jeśli tak to jakie? Jak się po nich czułeś?

15

Jak wygląda twój dzień?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16

Jak często uprawiasz aktywność fizyczną?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
17

Jaki rodzaj aktywności preferujesz? (np. siłownia, joga, rozciąganie, spacer, basen, saunowanie)

18

Ile godzin przeciętnie wynosi twój sen?

19

O której godzinie chodzisz spać i o której wstajesz ?

20

Ile płynów pijesz dziennie? Masz jakieś ulubione napoje? (np. herbata miętowa)

21

Czy masz słabość do jakiegoś jedzenia? ( np. słone przekąski, słodkie przekąski)

22

Czy pijesz kawę? Jeśli tak to jaką?

23

Ile posiłków spożywasz dziennie?

24

Czy podjadasz między posiłkami?

25

Czy jesz mięso?

26

Czy masz preferencje kulinarne? (np. kuchnia śródziemnomorska, wegańska )

27

Czy masz ograniczenia czasowe na gotowanie?

28

Czy jesteś narażony na stres w ciągu dnia, lub jesteś pod presją? Być może masz problemy z permanentnym stresem?

29

Czy masz jakieś pytania lub uwagi ?

Stwórz ankiety online