CASO #308: Lesiones dolorosas en todo el cuerpo. Resolución del caso.
La paciente contaba con los siguientes paraclínicos:
VSG 7
HEMOGRAMA: Hb 16.2 Leucocitos 6600 Neutrófilos 4200 Linfocitos 1400 Eosinófilos 30 Plaquetas 261000
Cr 0.59
PCR 7
AST 16 ALT 33
PT 11 PTT 36
IgE 13.2
ENAS (Sm, Ro, La, RNP) negativo
ANCAS negativos
ANAS 1/160 granular fino AC 4
C3: 161, C4: 24 - normales
Se tomó biopsia de piel (brazo izquierdo) con los siguientes resultados:
“piel con moderado infiltrado inflamatorio de neutrófilos perivasculares, en la pared del vaso y menormente intersticiales con ligera fragmentación y extravasación discreta de eritrocitos, escasos eosinófilos, edema perivascular, sin necrosis fibrinoide. La epidermis no presenta alteraciones.”
Teniendo en cuenta el cuadro clínico de habones, con dolor tipo urente, con pigmentación residual, ausencia de compromiso sistémico, resultados de paraclínicos y de biopsia de piel, se consideró paciente cursa con urticaria vasculítica. Se indicó manejo inmunomodulador con metotrexate, suplencia de ácido fólico y ciclo de corticoide sistémico con metilprednisolona oral. La paciente continúa en seguimiento por el servicio de dermatología.
Vasculitis Urticarial
Introducción (1,2)
Definición: Inflamación con daño de la pared de pequeños vasos cutáneos que se manifiesta como lesiones urticariformes persistentes o con cambios residuales.
Usualmente es idiopática pero puede ocurrir en marco de enfermedades autoinmunes, malignidad, infecciones o reacciones a medicamentos.
Clasificación (3,4)
Se trata de un espectro entre urticaria con escasa vasculitis limitada a la piel a vasculitis con daño sistémico.
Factor pronóstico más importante: La presencia de hipocomplementemia.
Se puede entonces clasificar en 3:
o Vasculitis urticarial normocomplementémica (VUN): Usualmente más leve o limitada a la piel.
o Vasculitis urticarial hipocomplementémica (VUH): Más asociada a compromiso sistémico y a anticuerpos anti C1q.
o Síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica (SVUH):
§ Es una enfermedad autoinmune específica
§ Es rara (<5% de HUV idiopáticas crónicas)
§ No hay consenso en cuanto a criterios o definición.
§ El 50% de los casos desarrollan LES, dificultando su diferenciación de esta entidad
§ Criterios propuestos (bajos en especificidad)
· Criterios mayores (ambos deben estar presentes):
o Urticaria por más de 6 meses
o Hipocomplementemia
· Criterios menores (se deben tener al menos dos):
o Vasculitis presente en la biopsia
o Artralgia o artritis
o Glomerulonefritis leve
o Uveítis o epiescleritis
o Dolor abdominal recurrente
o Precipitinas C1q positivas por inmunodifusión con niveles bajos de C1q.
Epidemiología (2,4,5)
· Corresponde aproximadamente 5% de los casos de urticaria crónica
· Tiene una incidencia estimada de 0.5 x 100.000 personas-año.
· Corresponde al 12% de las vasculitis leucocitoclásticas
· Predomina en mujeres, con 3 a 4 casos en este género por cada caso en hombres.
o En las formas hipocomplementémicas casi la totalidad son mujeres.
· Pico de edad de presentación: De 40 a 60 años
· La VUN ntémica es más frecuente que la VUH (que sólo abarca 10-20% del total de casos)
· En Colombia, en un estudio en Medellín se encontraron edades de presentación (41 años en promedio) y distribuciones de género (83% mujeres) similares a las reportadas en la literatura, así como un predominio de la forma normocomplementémica (70% de los casos).
Etiología y Patogénesis (2,6,7)
· Etiología
o La mayoría de los casos son idiopáticas, pero puede estar asociado a cáncer, enfermedades autoinmunes, medicamentos o infecciones.
§ En caso de infecciones o neoplasia, el tratamiento de las mismas puede mejorar o resolver la enfermedad.
o Enfermedades autoinmunes
§ Las más frecuentes son lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren, también asociado a crioglobulinemia.
o Fármacos (suman el 10% de los casos)
§ AINES, diltiazem, procainamida, TMP/SMX, fluoxetina, cimetidina, enalapril, levetiracetam, infliximab
o Infecciones (suman el 10 a 12%)
§ Virus de hepatitis B, Virus de hepatitis C, virus de Epstein-Barr, enfermedad de Lyme, SARS-CoV-2.
§ También hay casos reportados posterior a vacunación contra Influenza o SARS-CoV-2.
o Malignidad
§ Usualmente hematológica
§ De órgano sólido es infrecuente, dentro de ellas la más reportada es el adenocarcinoma de colon
o Genético
§ Mutación de pérdida de función del gen DNASE1L3 (también asociado a Lupus).
· Fisiopatología
o Se genera un gatillo (ver etiología en la sección anterior) en un individuo susceptible.
o Se genera la formación de anticuerpos (IgG o IgM) contra
§ Antígenos exógenos (por ejemplo virus de hepatitis B o C)
§ Antígenos propios (por ejemplo, contra C1q)
· Esto puede ser secundario a mimetismo molecular (en caso de infecciones por virus de Epstein-Barr)
o Se forman complejos inmunes circulantes que se depositan a nivel endotelial
o Los complejos inmunes activan el complemento por la vía clásica
o Se liberan anafilotoxinas (C3a y C5a)
§ Estas inducen permeabilidad capilar, quimiotaxis y adhesión leucocitaria
§ Se da un reclutamiento de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos
· Estos generan daño de la pared vascular (Vasculitis) evidenciado en:
o Leucocitoclasia, necrosis fibrinoide, edema endotelial
o La vasculitis genera daño isquémico
o En la vasculitis urticarial, las anafilotoxinas inducen la degranulación de los mastocitos que liberan mediadores vasoactivos, induciendo las lesiones urticariformes.
Manifestaciones Clínicas (2,6,7)
· Cutáneas
o La lesión típica son pápulas y placas urticariformes
§ Las lesiones individuales persisten por más de 24h
§ Pueden tener centro purpúrico (visible a la diascopia)
§ Están asociadas a dolor o ardor más que a prurito.
§ Resuelven con hiperpigmentación postinflamatoria o cicatrización
§ Predominan en sitios de presión o irritación
§ Pueden asociarse a otras lesiones vasculíticas menos frecuentes como púrpura palpable o equimosis.
o Otras manifestaciones
§ Angioedema (42-51% de los casos)
§ Lívedo reticularis (14% de los casos)
§ Vesículas, ampollas o ulceración
· Sistémicas
o Si bien todos los tipos de vasculitis urticarial pueden cursar con compromiso sistémico, este es más frecuente y severo en las formas hipocomplementémicas.
o Síntomas constitucionales
§ Astenia o Fiebre en 22% de las VUH y 17% de las VUN.
o Osteomusculares
§ Artralgias o mialgias en 77% de las VUH y 29% de las VUN
§ Artritis migratoria transitoria de manos, codos, pies, tobillos y rodillas en 43% de las VUH y 1.4% de las VUN.
o Ocular
§ Conjuntivitis, epiescleritis o uveítis en 41% de las VUH y solo en el 1.7% de las VUN.
o Pulmonar
§ Síndromes similares a EPOC o Asma (asociado a tos, disnea, hemoptisis, derrame pleural) en 27% de las VUH y 6% de las VUN.
o Renal
§ Hematuria o Proteinuria en 24% de las VUN y 5% de las VUN
§ La progresión a enfermedad renal crónica terminal es infrecuente.
o Otros
§ Puede haber compromiso gastrointestinal, neurológico o cardíaco.
Diagnóstico (7,8)
· La presentación clínica junto con los hallazgos histopatológicos compatibles con urticaria vasculitis son necesarios para el diagnóstico.
· Los hallazgos histopatológicos son compatibles con una vasculitis leucocitoclástica e incluyen:
o Infiltrado neutrofílico perivascular que afecta las vénulas postcapilares.
o Cariorrexis de los neutrófilos y presencia de polvo nuclear.
o Extravasación de eritrocitos.
o Edema endotelial con oclusión luminal.
o Eosinófilos ocasionales.
o En la inmunofluorescencia directa: depósitos de inmunoglobulina, C3 y fibrinógeno en las paredes vasculares.
· Aunque no son específicos las alteraciones en los laboratorios pueden incluir:
o VSG alterada
o Leucocitosis
o Anemia
o ANAS y Factor reumatoideo (en urticaria vasculítica hipocomplementémica)
· La presencia de hipocomplementemia es el factor pronóstico más importante ya que se asocia a enfermedad sistémica.
· Existen criterios diagnósticos para el síndrome de urticaria vasculitíca hipocomplementémica definidos por Schwartz:
o Mayores
§ Urticaria por 6 meses
§ Hipocomplementemia
o Menores
§ Vasculitis en la biopsia de piel
§ Artralgia o artritis
§ Uveítis o epiescleritis
§ Glomerulonefritis
§ Dolor abdominal recurrente
§ Test de precipitina de C1q positivo con C1q bajo
Diagnósticos diferenciales (6,8)
· Urticaria
· Dermatosis neutrofílica urticarial
· Síndrome de Schnitzler
· Enfermedad de Still del adulto
· Fase urticarial del penfigoide ampolloso
· Síndrome de Sweet
· Síndrome de Wells
· Mastocitosis cutánea
Tratamiento (9,10)
No existen terapias aprobadas específicamente para la urticaria vasculítica.
Enfermedad leve o hipocomplementémica
Se trata de manera similar a la urticaria crónica espontánea
Antihistamínicos de segunda generación: loratadina, cetirizina, rupatadina; o antihistamínicos de tercera generación: desloratadina, levocetirizina, fexofenadina. Hasta 4 veces al día.
Omalizumab
Enfermedad moderada
Corticoides sistémicos: prednisona 0.5 mg/kg/día
Inmunomoduladores
Azatioprina 50 mg cada 12 horas
Metotrexate 15 mg cada semana
Micofenolato mofetil 1 g cada día
Hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas
Enfermedad severa o con compromiso sistémico
Corticoides sistémicos: prednisona 1 mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona 250 a 500 mg/día por 3 días
Inmunomoduladores
Biológicos
Rituximab
Anakinra
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Andrés Felipe Soto Valencia, Juan Sebastián Sánchez Solarte, Miguel Angel Nieto Bayona, residentes de dermatología Universidad Nacional de Colombia
Juan Raúl Castro Ayarza, docente de dermatología Universidad Nacional de Colombia