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Vie quotidienne
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Sécurisé
1
Quel est votre nom ?
2
Quel âge avez-vous ?
3
Avez-vous une pathologie ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
4
Si oui, quel est cette pathologie ?
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5
Êtes-vous satisfait de votre logement ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Oui
Non
Pas vraiment
6
Votre logement actuel vous convient-il ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
7
Avez-vous assez d’espaces ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
8
Auriez-vous des remarques particulières à faire sur votre logement ?
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9
Avez-vous une bonne alimentation ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
10
Vos repas sont-ils équilibrés ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
11
Grignotez-vous entre les repas ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
De temps en temps
12
Les repas proposés sont-ils en adéquations avec votre pathologie actuelle ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
13
Mangez-vous au moins 5 fruits et légumes par jour ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Cela dépend des jours
14
Avez-vous des remarques particulières concernant les repas, votre alimentation…?
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15
Comment considériez-vous votre hygiène en général ?
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16
Est-ce vous qui gérez vos dépenses ?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
Autre (veuillez préciser)
17
Si oui, quelles dépenses faites vous ?
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18
Avez-vous des besoins particuliers ?
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