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Vie quotidienne

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Quel est votre nom ?

2

Quel âge avez-vous ?

3

Avez-vous une pathologie ?

Choisissez une seule réponse
4

Si oui, quel est cette pathologie ?

5

Êtes-vous satisfait de votre logement ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
6

Votre logement actuel vous convient-il ?

Choisissez une seule réponse
7

Avez-vous assez d’espaces ?

Choisissez une seule réponse
8

Auriez-vous des remarques particulières à faire sur votre logement ?

9

Avez-vous une bonne alimentation ?

Choisissez une seule réponse
10

Vos repas sont-ils équilibrés ?

Choisissez une seule réponse
11

Grignotez-vous entre les repas ?

Choisissez une seule réponse
12

Les repas proposés sont-ils en adéquations avec votre pathologie actuelle ?

Choisissez une seule réponse
13

Mangez-vous au moins 5 fruits et légumes par jour ?

Choisissez une seule réponse
14

Avez-vous des remarques particulières concernant les repas, votre alimentation…?

15

Comment considériez-vous votre hygiène en général ?

16

Est-ce vous qui gérez vos dépenses ?

Choisissez une seule réponse
17

Si oui, quelles dépenses faites vous ?

18

Avez-vous des besoins particuliers ?