.
Wywiad
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię
2
Nazwisko
3
Data urodzenia
4
Wysokość ciała
5
Masa ciała
6
Oczekiwana masa ciała
7
Stan fizjologiczny
Wybierz jedną odpowiedź
Ciąża I trymestr
Ciąża II trymestr
Ciąża III trymestr
Karmienie piersią
Nie dotyczy
8
Poziom aktywności fizycznej
(mała, umiarkowana, duża)
9
Rodzaj aktywności fizycznej i jej częstotliwość
(ile razy w tygodniu i jaki rodzaj ćwiczeń)
10
Dotychczasowa liczba posiłków w ciągu dnia
Wybierz jedną odpowiedź
1-2 posiłki
2-3 posiłki
3-4 posiłki
5-6 posiłków
Inne…
11
Preferowana liczba posiłków w ciągu dnia (jadłospis)
Wybierz jedną odpowiedź
1
2
3
4
5
Inne…
12
Alergie/ nietolerancje pokarmowe
13
Istniejące choroby
14
Przyjmowane leki i/lub suplementy diety
15
Lubiane produkty
16
Nielubiane produkty
17
W tygodniu kładę się spać o godzinie...
18
W tygodniu wstaję o godzinie...
19
W weekendy kładę się spać o godzinie...
20
W weekendy wstaję o godzinie...
21
Jak często spożywasz alkohol?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo często
Często
Rzadko
Bardzo rzadko
Wcale
22
Czy palisz papierosy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
23
Czy w najbliższej rodzinie występują/występowały poniższe choroby?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Cukrzyca I typu
Cukrzyca II typu
Nowotwór
Udar mózgu
Osteoporoza
Choroby układu krążenia
Hashimoto
Celiakia
Żadna z powyższych
Inne…
24
Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej masy ciała?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
25
Częstotliwość spożywania warzyw i owoców
Wybierz jedną odpowiedź
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Mniej niż raz w tygodniu
26
Preferowany rodzaj diety
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Wegańska
Wegetariańska
Bez glutenu
Bez laktozy
Z niskim IG
Dla sportowców
Redukcyjna
Inne…
Wyślij
Stwórz ankiety online