.

Wywiad

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię

2

Nazwisko

3

Data urodzenia

4

Wysokość ciała

5

Masa ciała

6

Oczekiwana masa ciała

7

Stan fizjologiczny

Wybierz jedną odpowiedź
8

Poziom aktywności fizycznej

(mała, umiarkowana, duża)
9

Rodzaj aktywności fizycznej i jej częstotliwość

(ile razy w tygodniu i jaki rodzaj ćwiczeń)
10

Dotychczasowa liczba posiłków w ciągu dnia

Wybierz jedną odpowiedź
11

Preferowana liczba posiłków w ciągu dnia (jadłospis)

Wybierz jedną odpowiedź
12

Alergie/ nietolerancje pokarmowe

13

Istniejące choroby

14

Przyjmowane leki i/lub suplementy diety

15

Lubiane produkty

16

Nielubiane produkty

17

W tygodniu kładę się spać o godzinie...

18

W tygodniu wstaję o godzinie...

19

W weekendy kładę się spać o godzinie...

20

W weekendy wstaję o godzinie...

21

Jak często spożywasz alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Czy palisz papierosy?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Czy w najbliższej rodzinie występują/występowały poniższe choroby?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
24

Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej masy ciała?

Wybierz jedną odpowiedź
25

Częstotliwość spożywania warzyw i owoców

Wybierz jedną odpowiedź
26

Preferowany rodzaj diety

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi