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Cadastro MÃES/ PAIS- Instituto AME

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Protegido
1

Nome completo

2

Qual seu fone de contato com ddd

Preferência Whatsapp
3

Como ficou sabendo do Instituto AME

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4

Coloque aqui seu Email

5

Endereço com cep

6

Estado cívil

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7

Tipo de moradia

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8

Nomes de quem mora na casa, e grau de parentesco

Ex:- Pedro- Esposo, Theo- Filho1
9

Quantas pessoas trabalha na casa? Qual a profissão

Ex: 2 pessoas- Artesã e Gerente de RH
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10

Pessoas com deficiência- idade, sexo, peso, altura,

11

Pessoas com deficiência- Qual a deficiência?

Ex: Theo- Mielo meningocele/ Espinha bifida
12

Detalhar diagnóstico

Ex: Dificuldade motora, bexiga neurogenica, falta de sensibiliade nos pés, hidrocefalia compensada...
13

Quais terapias faz atualmente?

Ex: fisoterapia, Terapia ocupacional, Fisioterapia urologica....
14

Quais terapias deveria fazer e não está fazendo?

15

Com quais especialistas faz acompanhamento?

ex: Neuro clinico e cirurgião, Urologista clinico e cirurgião, Fisiatra...
16

Faz uso de equipamento ou material intermitente?

Ex: Orteses, cadeira de rodas, implante coclear...
17

Faz uso de materiais e medicamentos intermitentes?Favor detalhar

Ex: Sondas uretral numeros, 10 e 12, fraldasXXG, Medicação Retemic, Soro( 15 litros/mês),
18

Alguma restriçao alimentar ou alergias?

19

Alguma restriçao alimentar ou alergias?

20

Quando em grupo, quais os cuidados específicos necessários?

Ex: não pode sair da cadeira de rodas, comunicaçao em libras, não gosta de contato físico
21

Frequenta escola? Qual série? e nome da escola?

22

Qual meio de transporte vai para escola?

Selecione uma resposta
23

O que tem te motivado a participar do Instituto AME?

24

Quais as suas expectativas, o que você espera do Instituto?

25

Em nossos eventos inclusivos, no autoriza registramos imagens fotos e vídeos e coletarmos depoimentos a respeito da sua participação e dos seus familiares.

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