Vliv demografických a fenotypových faktorů na rozložení refrakčních vad

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno

Survio

1

Rok narození:

2

Tvůj věk:

3

Tvé pohlaví:

Muž

Žena

Jiné/nechci uvádět

4

Tvoje výška (cm):

5

Jaký je Tvůj etnický původ? (vyber jednu možnost, která nejlépe odpovídá)

Evropský (např. ČR, SR, Polsko, Ukrajina, Německo, Francie, Bulharsko apod.)

Asijský (např. Vietnam, Čína, Korea apod.)

Africký / afro-karibský

Latinskoamerický / hispánský

Smíšený (uveď kombinaci):

6

Uveď svojí konkrétní národnost:

7

Jakou máš barvu očí (duhovky)? (Vyber obrázek, který je tomu nejblíž)

8

Nosíš brýle nebo kontaktní čočky?

Ano, nosím brýle

Ano, nosím kontaktní čočky

Ano, nosím oboje

Ne

9

Pokud nosíš brýle / kontaktní čočky, od kolika let si je začal nosit?

10

Jaká je tvoje hlavní refrakční vada?

Myopie (krátkozrakost, mínusová dioptrická korekce, rozmazané vidění do dálky, ale ostré vidění do blízka)

Hypermetropie (dalekozrakost, plusová dioptrická korekce, rozmazané vidění do blízka, ale ostré vidění do dálky)

Astigmatismus (cylindrická korekce, rozmazané vidění na všechny vzdálenosti, zhoršené vnímání detailů, bolesti hlavy a únava očí)

11

Napiš prosím svou aktuální korekci z předpisu nebo z kartičky (nejlépe přesně a uvést, zda se jedna o předpis z brýlí nebo kontaktních čoček): 

příklad: Pravé: -2.00 / -0.75 osa 180; Levé: -1.50 / -0.50 osa 170; ADD +1.00 (brýle) Pravé -3,75 / -0,50 osa 47; Levé: -3,50 (kontaktní čočky)

12

Bylo Ti někdy diagnostikováno oční onemocnění? 

(např. šilhání, tupozrakost, keratokonus, glaukom, šedý zákal, onemocnění sítnice apod.)

Ne

Ano (prosím uveďte)

13

Nosí / nosil někdo z rodičů brýle nebo kontaktní čočky kvůli refrakční vadě?

Ano, pouze mamka

Ano, pouze taťka

Ano, oba rodiče

Ne, ani jeden z rodičů

14

Pokud ano, vyber, kterou refrakční vadou trpí/trpěli:

Mamka: Myopie (krátkozrakost, mínusová dioptrická korekce, rozmazané vidění do dálky, ale ostré vidění do blízka)

Mamka: Hypermetropie (dalekozrakost, plusová dioptrická korekce, rozmazané vidění do blízka, ale ostré vidění do dálky)

Mamka: Astigmatismus (cylindrická korekce, rozmazané vidění na všechny vzdálenosti, zhoršené vnímání detailů, bolesti hlavy a únava očí)

Taťka: Myopie (krátkozrakost, mínusová dioptrická korekce, rozmazané vidění do dálky, ale ostré vidění do blízka)

Taťka: Hypermetropie (dalekozrakost, plusová dioptrická korekce, rozmazané vidění do blízka, ale ostré vidění do dálky)

Taťka: Astigmatismus (cylindrická korekce, rozmazané vidění na všechny vzdálenosti, zhoršené vnímání detailů, bolesti hlavy a únava očí)

Vliv demografických a fenotypových faktorů na rozložení refrakčních vad

Rok narození:

Tvůj věk:

Tvé pohlaví:

Tvoje výška (cm):

Jaký je Tvůj etnický původ? (vyber jednu možnost, která nejlépe odpovídá)

Uveď svojí konkrétní národnost:

Jakou máš barvu očí (duhovky)? (Vyber obrázek, který je tomu nejblíž)

Nosíš brýle nebo kontaktní čočky?

Pokud nosíš brýle / kontaktní čočky, od kolika let si je začal nosit?

Jaká je tvoje hlavní refrakční vada?

Napiš prosím svou aktuální korekci z předpisu nebo z kartičky (nejlépe přesně a uvést, zda se jedna o předpis z brýlí nebo kontaktních čoček):

Bylo Ti někdy diagnostikováno oční onemocnění?

Nosí / nosil někdo z rodičů brýle nebo kontaktní čočky kvůli refrakční vadě?

Pokud ano, vyber, kterou refrakční vadou trpí/trpěli:

Vyskytuje se v rodině (rodiče/prarodiče) některé z těchto onemocnění?

Napiš prosím svou aktuální korekci z předpisu nebo z kartičky (nejlépe přesně a uvést, zda se jedna o předpis z brýlí nebo kontaktních čoček): 

Bylo Ti někdy diagnostikováno oční onemocnění? 