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COMBUSTIBLE
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Protegido
Survio
VEHICULOS
1
INDIQUE LA FECHA EN QUE SE LLENO EL FORMATO DE INSPECCION DE VEHICULOS O O DE SURTIDO DE GASOLINA
Seleccione una fecha
2
NOMBRE
SELECCIONE UN NOMBRE
3
ODOMETRO
TIENE QUE SER IGUAL AL DE LA FOTO DEL TABLERO, Y MANDAR A SU GRUPO
4
CANTIDAD DE LITROS SURTIDOS
INDIQUE LOS LITROS QUE ACABA DE SURTIR
5
TIPO DE COMBUSTIBLE
SELECCIONE EL TIPO DE COMBUSTIBLE
PREMIUM (ROJA)
MAGNA (VERDE)
6
TIPO DE VEHICULO
Seleccione el tipo de vehiculo
PICK UP
SEDAN
7
NUMERO ECONOMICO
Utilice sólo dígitos
8
NUMERO DE LICENCIA
ESCRIBA EL NUMERO DE LICENCIA
9
FECHA DE VENCIMIENTO DE LICENCIA
Seleccione una fecha
10
TIPO DE LICENCIA
Seleccione una respuesta
Automovilista mayor de edad
Chofer particular mayor de edad
Motociclista mayor de edad
Transporte de carga
Transporte de pasajeros
11
CUENTA CON ENGOMADO DE TELEPEAJE?
Seleccione una respuesta
SI
NO
12
ESTA ACTUALIZADO EL ROTULADO DE GOBIERNO?
Seleccione una respuesta
SI
NO
13
ESTA ROTULADO DE SUS 4 LADOS?
Seleccione una respuesta
SI
NO
14
CUENTA CON EXTINTOR?
Seleccione una respuesta
SI
NO
15
FECHA DE CADUCIDAD DE EXTINTOR
Seleccione una fecha
16
FECHA PROGRAMADA PARA SU PROXIMO SERVICIO
Seleccione una fecha
17
FECHA DE ULTIMO SERVICIO
Seleccione una fecha
18
NIVELES
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
LIQUIDO REFRIGERANTE DE RADIADOR
LIQUIDO DE FRENOS
ACEITE DEL MOTOR
NIVEL DE LIQUIDO HIDRAULICO
AGUA LIMPIAVIDRIOS
19
OBSERVACIONES DE NIVELES
20
PEDALES
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
ACELERADOR
CLUTSH
FRENO
21
OBSERVACIONES PEDALES
22
LUCES
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
DIRECCIONALES
INTERMITENTES
STOPS
TESTIGOS DE TABLERO
REVERSA
INTERNAS
23
OBSERVACIONES LUCES
24
EQUIPO DE CARRETERA Y BOTIQUIN
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
CRUCETA DE ACUERDO A LOS BIRLOS
TRIANGULO REFLEJANTE
CAJA DE HERRAMIENTA
LINTERNA
GATO
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
25
OBSERVACIONES DE CARRETERA Y BOTIQUIN
26
OTROS
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
BATERIA
CINTURONES
LIMPIAPARABRISAS
FRENO DE ENERGENCIA
CLAXON
TAPIZADO
27
OBSERVACIONES OTROS
28
ESPEJOS
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
RETROVISOR
ESPEJO PILOTO
ESPEJO COPILOTO
29
OBSERVACION ESPEJOS
30
VIDRIOS
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
FRONTAL
VIDRIO PILOTO DELANTERO
VIDRIO PILOTO TRASERO
TRASERO
VIDRIO COPILOTO TRASERO
VIDRIO COPILOTO DELANTERO
31
OBSERVACIONES VIDRIOS
32
LLANTAS
Seleccione una respuesta en cada fila
BUEN ESTADO
MAL ESTADO
LLANTA EXTRA
LLANTA PILOTO DELANTERA
LLANTA PILOTO TRASERA
LLANTA COPILOTO TRASERA
LLANTA COPILOTO DELANTERA
33
OBSERVACIONES LLANTAS
34
OBSERVACIONES GENERALES
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