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Asesoría

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
1

Nombre Completo

2

Fecha de nacimiento

3

RUT

4

Número de Teléfono

5

Correo electrónico

6

Puesto y tipo (administrativo o "terreno"), de trabajo.

7

¿Padeces alguna enfermedad crónica?

Seleccione una respuesta
8

Si tu respuesta anterior fue "Si", escribe cual, el año de diagnóstico y el tratamiento actual.

9

¿Fumas tabaco en cualquiera de sus formas? ¿Cuantos al día?

10

¿Que sistema de salud posees?

Seleccione una respuesta
11

Nombra de 1 a 3 prioridades (Hijos, proyectos personales, vejez, etc)

12

Solo en caso de que "Hijos" haya sido tu respuesta anterior, escribe sus nombres, Rut, fecha de nacimiento, teléfono y correos electrónicos.

13

Ayúdame a ayudar, Nombre y Teléfono de, al menos, 3 colegas, amigos, parientes, etc; que creas que pueda beneficiarle esta asesoría.