.

Ankieta stan ostry

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Imię i nazwisko

2

Wiek

3

Jakie występują dolegliwości?

4

Czy wystąpiły jakieś silne przeżycia, emocje przed tymi dolegliwościami?

Przykład: żal, strata, lęk, rozczarowanie, wstyd, zmartwienia, szok, trauma itp.
5

Czy wystąpiły jakieś czynniki zewnętrzne przed tymi dolegliwościami?

Przykład: wiatr, przemoczenie, przegrzanie, ukąszenie, złamanie, zatrucie itp
6

Od kiedy występują te dolegliwości?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jak silna jest główna dolegliwość?

0- nic się nie dzieje 10- nie do wytrzymania
8

Na jakim poziomie jest energia chorego?

0- jest taki sam jak przed tą dolegliwością 10- leży bez ruchu
9

Opisz samopoczucie, zachowanie chorego

np. takie jak przez chorobą lub zmienione - pobudzenie, agresja, smutek, przygnębienie, zrezygnowanie, mania, histeria, zmienność, gadatliwość, rozpacz, wesołkowatość, majaczy itp.
10

Czy zmieniło się pragnienie w stosunku do stanu przed dolegliwością?

Wybierz jedną odpowiedź
11

W jakiej temperaturze preferujesz płyny?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Co poprawia/ co pogarsza stan (Modalności)?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
13

Czy przyjmowane były już na tą dolegliwość jakieś leki homeopatyczne/farmakologia/inne?

Dziękuję za wypełnienie ankiety. Poinformuj mnie, że skończyłaś/eś!

Stwórz ankiety online