.

Ongevallen formulier

Wanneer er een (ernstig) ongeval heeft plaatsgevonden moeten wij dit weten. Wij zullen hiervan een melding maken bij de NVWA en wij kunnen dit zelf per attractie registreren om vervolgens vervolgstappen te ondernemen.

Beveiligd
Survio
Maak een enquête
1

Gegevens huurder

Naam organisatie / Contactpersoon / Telefoonnummer / Naam speeltoestel
2

Gegevens gewonde persoon:

Naam persoon / Datum ongeval / Plaats ongeval / Naam ouder/verzorger / Telefoonnummer
3

Zijn er andere personen betrokken bij het ongeval?

Selecteer één antwoord
4

Aan welk lichaamsdeel heeft de persoon letsel opgelopen?

5

Welk letsel heeft de persoon opgelopen?

6

Waar vond het ongeval plaats?

Selecteer één antwoord
7

Hoe is het letsel ontstaan?

8

Is de persoon na het ongeval behandeld?

Selecteer één antwoord
9

Waar is de persoon na het ongeval behandeld?

Selecteer één antwoord
10

Contactgegevens van de behandelde persoon/organisatie?

11

Zijn er maatregelen genomen naar aanleiding van het ongeval?

12

Beschrijf het ongeval in uw eigen woorden:

13

Dit ongevallen registratieformulier is ingevuld door:

Naam / Datum
Maak een enquête