.

BAZA DANYCH

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Inicjały

2

Pesel

3

Numer w bazie

Użyj tylko cyfr
4

Wiek

Użyj tylko cyfr
5

Wzrost

Użyj tylko cyfr
6

Masa ciała

Użyj tylko cyfr
7

Choroby przewlekłe

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Inne choroby

9

Leki

10

Alergie na leki

Wybierz jedną odpowiedź
11

Używki

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Operacje

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

porody drogami natury

14

cięcia cesarskie

Proszę podać ilość cięć cesarskich jakie Pani przeszła. Jeśli nie miała Pani takiej operacji proszę wpisać 0
15

Czy Pani miesiączkuje?

16

Hormonoterapia

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
17

Cytologia

Wybierz jedną odpowiedź
18

Objawy nietrzymania moczu - rodzaj

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19

Objawy nietrzymania moczu - czas trwania

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Czy było u Pani wykonywane badanie urodynamiczne?

21

Rodzaj wykonywanej pracy

Np. biurowa, fizyczna, emeryt.
22

Aktywność fizyczna

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
23

Martwię się, że nie będę w stanie dotrzeć do toalety na czas.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
24

Obawiam się kaszlu/kichania ze względu na nietrzymanie moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
25

Muszę kontrolować się podczas wstawania z pozycji siedzącej.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
26

Martwię się, gdzie znajdują się toalety w nowym dla mnie miejscu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
27

Ważne jest dla mnie, by móc często skorzystać z toalety.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
28

Ważne jest dla mnie by zaplanować z wyprzedzeniem każdy detal ze względu na nietrzymanie moczu

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
29

Mam trudności z prawidłowym wypoczynkiem w nocy z uwagi na nietrzymanie moczu

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
30

Muszę uważać na to ile wypijam płynów, z uwagi na nietrzymanie moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
31

Czuję sie przygnębiona z uwagi na nietrzymanie moczu

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
32

Nie czuję się na tyle swobodnie by móc wyjsć z domu na dłuższy czas z uwagi na nietrzymanie moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
33

Czuję się sfrustrowana, ponieważ nietrzymanie moczu ogranicza mi, robienie tego, co lubię.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
34

Nietrzymanie moczu jest "cięgle w mojej głowie"

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
35

Nietrzymanie moczu sprawia, że czuję się chora.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
36

Czuję sie bezradna z powodu nietrzymania moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
37

Nietrzymanie moczu zmniejsza odczuwanie radości z życia

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
38

Nietrzymanie moczu ogranicza mi możliwość wybrania ubrań.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
39

Obawiam się podejmowania współżycia płciowego z powodu nietrzymania moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
40

Obawiam się, że ludzie w moim otoczeniu czują zapach moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
41

Obawiam się, że z wiekiem problem ten będzie się nasilał.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
42

Obawiam się, poniżenia z powodu nietrzymania moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
43

Obawiam sie niekontrolowanego wycieku moczu.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)
44

Czuję, że nie mam kontroli nad moim pęcherzem.

Proszę uzupełnić według nasilenia objawów (1 - nie występują objawy, 2 - objawy sporadycznie, 3 - objawy umiarkowanie często, 4 - objawy bardzo często, 5 - objawy cały czas)