.

Objednávací formulár

Dobrý deň, venujte prosím niekoľko minút svojho času vyplneniu nasledujúceho dotazníka.

Zabezpečené
Survio
Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
1

Vážený klient, vyplnenie tohto dotazníka na prvej konzultácii sa vyžaduje k zisteniu stavu. Náš kolega, ktorý zabezpečuje konzultáciu, predbežne analyzuje poskytnuté údaje. V prípade otázok a žiadostí sa tak môže na Vás osobne obrátiť. Ďalším cieľom dotazníka je úspora času pri zbere údajov. Ak Klient pri vyplnení dotazníka si nespomenie niektoré údaje, alebo chce dotazník dodatočne niečím doplniť, tak to neskôr pri konzultácii môže uviesť. Na prvú konzultáciu po vyplnení tohto dotazníka Vás prosíme poslať najdôležitejšie lekárske správy, výsledky lekárskych vyšetrení a laboratórne výsledky E-MAILOM alebo si zoberte so sebou na konzultáciu v kópii výsledkov v PAPIEROVEJ PODOBE. E-mail

Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
2

Telefónne číslo *

3

Priezvisko a meno (klienta, ak je klientom dieťa, tak meno dieťaťa)

4

Vek klienta

5

Miesto trvalého bydliska (obec, mesto)

6

Kde a od koho máte informáciu o spoločnosti .......... a o Neurfeedback-u, o ošetrovni v Šamoríne? Kto Vám túto terapiu odporúčal?

7

Čo očakávate od ošetrenia v ošetrovni v Šamoríne?

8

Prosím stručne popíšte, prečo a s akým cieľom ste sa prihlásili na ošetrenie v Šamoríne? Čo chcete dosiahnuť?

9

Dátum narodenia klienta

10

Povolanie (povolanie klienta; napr. v prípade dieťaťa žiak, študent; v prípade dospelého povolanie) V prípade klienta dieťaťa: Akú inštitúciu navštevuje? (škôlka, základná škola, stredná škola, vysoká škola) V prípade dospelého klienta: Kde pracuje? (názov firmy, pracovná pozícia/pracovné zaradenie)

11

V prípade dospelého klienta rodinný stav

Vyberte jednu odpoveď
12

Priezvisko a meno rodiča (ak je klientom dieťa)

13

Vek rodiča (ak je klientom dieťa)

14

Povolanie rodiča (ak je klientom dieťa)

15

Meno a priezvisko druhého rodiča (ak je klientom dieťa)

16

Vek druhého rodiča (ak je klientom dieťa, pravého, nie vychovávajúceho

17

Povolanie druhého rodiča (ak je klientom dieťa)

18

Ak je klientom dieťa, v akom postavení ho vychovávate?

Vyberte jednu odpoveď
19

Ak je klientom dieťa, či má súrodenca? Uveďte prosím ich mená, vek, najdôležitejšie údaje o ich zdravotnom stave v stručnosti.

20

Ak je klientom dospelá osoba, či má vlastné/nevlastné dieťa? Uveďte prosím ich mená, vek, najdôležitejšie údaje o ich zdravotnom stave v stručnosti.

21

Čo očakávate od tréningu Neurofeedback / od protokolu Myneuro? Uveďte prosím, aké zmeny očakávate, čím by ste boli spokojný/á? Ako Vám to zmení život?

22

Ak máte nejakú diagnózu, uveďte prosím! Ak je ich viac, uveďte všetky.

23

Kde bola stanovená diagnóz a kto ju stanovil?

24

Dominancia ruky

Vyberte jednu odpoveď
Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár

Zdravotný stav 1. časť 


25

Máte nejakú známu alebo predpokladanú autoimunitnú chorobu? Ak áno, akú? (napr. zápalové ochorenie, alergie, zápal tráviaceho traktu, reumatoidná artritída cukrovka, ochorenie štítnej žľazy, celiakia, intolerancia lepku, roztrúsená skleróza atď.)

26

Vyskytuje sa v rodine neurologický problém/ochorenie? (napr. autizmus, porucha pozornosti, oneskorený vývin reči, depresia, panická porucha, psychické ochorenia) Problémy so spánkom (problém so zaspávaním, nočné prebúdzanie, nočné mory)

Vyberte jednu odpoveď
27

Spánok

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
28

Popíšte podrobnejšie, ako sa hore uvedené problémy prejavujú, ako často sa vyskytujú, aké ošetrenie (lieky, prípravky) ste na to dostali, kto a ako Vás ošetril, s akým výsledkom? Ako ste spokojný/á s výsledkami doterajších ošetrení?

29

Boli ste už vyšetrený na alergiu?

Vyberte jednu odpoveď
30

Ak takéto vyšetrenie bolo, s akým výsledkom? Kde vykonali vyšetrenie? Ak to niekto vyhodnotil, kto to bol, čo zistil a čo odporúčal?

31

Máte nejakú alergiu? Ak áno, akú? Ak máte známu alebo predpokladanú alergiu. Inhalačná alergia (vyvolaná alergénmi prenášanými vzduchom, napr. peľ, senná nádcha) Potravinová alergia (napr. vajcia, mlieko, lepok, sója, jablko, banány) Kontaktná alergia (vyskytuje sa pri kontakte s pokožkou) Alergia na kovy Alergia na hmyz (včela, osa) Alergia, precitlivenosť na lieky (napr. penicilín)

32

Na čo ste alergický/á na základe inhalačného testu?

33

Na čo ste alergický/á na základe potravinového testu (IgE)?

34

Na ktoré lieky ste alergický/á?

35

Na aké kovy, chemikálie či iné ste alergický/á?

36

Máte intoleranciu alebo precitlivenosť? Akého typu?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
37

Boli ste vyšetrený/á na intoleranciu?

Vyberte jednu odpoveď
38

Aké výsledky prinieslo vyšetrenie na intoleranciu?

39

Ako stravujete? Všeobecné a špeciálne stravovacie návyky. (Napr. nadmerná konzumácia pekárenských výrobkov/sladkostí, vegánska strava, veľké-malé množstvo jedla)

40

Ak držíte diétu, tak akú? Ak držíte diétu, prečo, z akého dôvodu, kto to odporúčal?

41

Dokedy ste boli dojčený/á v dojčenskom veku? Ak len niekoľko mesiacov, prečo? Akú detskú výživu ste užívali a odkedy-dokedy?

42

Kožné problémy (ekzém, opar)

Vyberte jednu odpoveď
43

Popíšte podrobnejšie, ako sa hore uvedené problémy prejavujú, ako často sa vyskytujú, aké ošetrenie (lieky, prípravky) ste na to dostali, kto a ako Vás ošetril, s akým výsledkom? Ako ste spokojný/á s výsledkami doterajších ošetrení?

44

Astma

Vyberte jednu odpoveď
45

Ak máte astmu/ ochorenia horných dýchacích ciest, kedy sa začali, ako prejavujú, s akými symptómami, akým priebehom, aké lieky beriete? Kde, u koho ste absolvovali vyšetrenia?

46

Časté ochorenia, v rannom detskom veku a celoživotné choroby?

Vyberte jednu odpoveď
47

V prípade detí či do veku 10 rokov malo dieťa antibiotickú liečbu, ak áno, koľkokrát a pri akých ochoreniach?

48

Popíšte podrobnejšie, ako sa hore uvedené problémy prejavujú, ako často sa vyskytujú, aké ošetrenie (lieky, prípravky) ste na to dostali, kto a ako Vás ošetril, s akým výsledkom? Ako ste spokojný/á s výsledkami doterajších ošetrení?

49

Zrakové problémy

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
50

Nosíte okuliare/kontaktné šošovky? S akou dioptriou? Nosíte priebežne? Len na čítanie? Na šoférovanie? Na prácu s počítačom? Odkedy? Ak nenosíte, hoci Vám očný lekár predpísal, tak prečo?

51

Sluchové / čuchové problémy

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
52

Bruxismus (škrípanie zubov)

Vyberte jednu odpoveď
53

Strata chuti (ageúzia)

Vyberte jednu odpoveď
54

Kardiovasulárne/pulmonálne problémy

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
55

Problémy s endokrinným systémom

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
56

Urogenitálne problémy

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
57

Ortopedické problémy

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
58

Zdravie II. časť: Vyplní sa pri neurologických, psychických a iných príznakov vyskytujúcich sa v dôsledku prekonania choroby Covid V posledných rokoch čoraz viac ľudí sa na nás obracia v súvislosti s ochorením COVID alebo s príznakmi, ktoré sa vyskytujú oveľa neskoršie, zostávajú alebo pretrvávajú dlhšiu dobu.

59

Kedy ste prekonali Covid? Alebo kedy ste zbadali príznaky poukazujúce na Covid alebo chrípku? Koľkokrát ste mali Covid?

60

Aké príznaky ste mali, ako dlho ochorenie trvalo, kedy ste sa vyliečili? (alebo sa nevyliečili, len bola ukončená fáza ochorenia.)

61

Akú terapiu/odporúčanie ste dostali od odborníka? (Vitamín C, D, bylinný čaj, injekcie, posilnenie imunity, hospitalizácia)

62

Dostali ste, aplikovali ste prevenčnú terapiu alebo niečo pred výskytom ochorenia, alebo cielene na ochorenie? (vitamín C, D, bylinný čaj, injekcie, posilnenie imunity)

63

Aké príznaky pretrvávajú, neustúpili? Aké iné javy, symptómy pociťuje od tej doby, ktoré Vám sťažia život a máte pocit, že súvisia s ochorením?

Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
64

Osobná anamnéza

65

Poznačte prosím tie, ktoré na Vás platia vzhľadom na skúsenosti z minulosti. V prípade detského klienta vyplňte pre dieťa. Prenatálne (pred pôrodom)

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
66

Počatie

Vyberte jednu odpoveď
67

Pôrod

Vyberte jednu odpoveď
68

Vývojové problémy (v dojčenskom, rannom detskom veku)

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
69

Ošetrovateľská anamnéza

70

Vymenujte prosím, aké lieky užívate pravidelne, na aké zdravotné problémy Vám boli predpísané, v akom dávkovaní užívate, odkedy a po akú dobu Vám odporúčajú užívať tieto lieky.

71

Vymenujte prosím, aké výživové doplnky užívate (vitamíny, minerálne látky, doplnky stravy na detoxikáciu, bylinné prípravky, zdroje omega3 atď.).

72

Vymenujte prosím, aké zdravotné zákroky Vám robili (operácie), pre aké choroby, akú terapiu Vám predpísali, kedy a po akú dobu to bolo potrebné aplikovať.

73

Mali ste počas života antibiotickú kúru, ak áno, koľkokrát a pri akých ochoreniach?

74

Ak ste chodili na psychoterapiu, uveďte aké to boli terapie, popíšt,e pre aký problém, aká bola forma terapie, kedy a po akú dobu ste to absolvovali. Túto otázku sme už položili viackrát, ale tu prosím odpovedzte osobitne, podrobnejšie, v súvislostiach.

75

V prípade dieťaťa aké programy a terapie dostalo dieťa doteraz na podporu vývinu? Uveďte ich v časovom poradí podľa veku dieťaťa podľa nasledovného vzoru: názov terapie – obec – meno terapeuta. (Napr. terapia pre autistov Napr. TSMT pohybová terapia,

Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
76

Rodinná anamnéza Ak niektoré z dole uvedených chorôb sa vyskytli vo vašej rodine, uveďte ich prosím, u ktorého člena rodiny? Ak máte informácie, uveďte, akú pomoc, terapiu, ošetrenie dostali a s akým výsledkom (rodinní príslušníci: rodičia, starí rodičia, prarodičia, súrodenci, deti.)

77

Astma Autoimunitná choroba: cukrovka, reumatoidná artritída, Lupus, roztrúsená skleróza, skleroderma atď. Ochorenie štítnej žľazy Migréna Poruchy spánku (problémy so zaspávaním, časté prebudenie, pavor nocturnus = porucha prebúdzania, nočné mory, námesačnosť) Depresia Maniodepresívna psychóza Úzkosť Fóbie Záchvaty paniky Motorické a vokálne tiky Záchvaty (napr. epileptické z., z. paniky, záchvatové prejedanie, záchvat agresivity) Poruchy príjmu potravy, obezita Závislosti Obsedantno-komuplzívna choroba (vtieravé myšlienky, činnosti) Nie je Poruchy reči Porucha pozornosti Hyperaktivita Poruchy učenia Psychopatia, trestné konanie Porucha autistického spektra Schizofrénia Poruchy senzorickej integrácie

Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
78

Zvyšovanie výkonu – Doplňujúce otázky pre klientov, ktorí sa ohlásia v záujme výzvy na zvyšovanie výkonu Túto časť dotazníka môže vyplniť každý, ale je zostavený vyslovene pre tých klientov, ktorí majú záujem o zvyšovanie mentálneho výkonu. Prvé tri otázky sú určené pre každého. Ďalšia časť je určená vyslovene pre vedúcich, manažérov a riaditeľov firiem. Tretia časť: Ak nie ste vedúcim, ale športovcom, hudobníkom, umelcom, študentom, pripravujete sa na jazykovú skúšku, tak túto časť môžete vynechať a vyplňte iba ďalšiu časť.

79

Označte, ktoré konkrétne oblasti chcete rozvíjať? Môžete označiť aj viac odpovedí.

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
80

Akú prácu v súčasnosti vykonávate a kde? Časť pre vedúcich, manažérov a vedúcich firiem: 1.otázka: Akú funkciu zastávate?

Vyberte jednu odpoveď
81

Vlastná firma? (Označte aj v prípade rodinnej firmy.)

Vyberte jednu odpoveď
82

Názov firmy/spoločnosti/verejnej inštitúcie, kde pracujete? (napr. Audi, MOL, XY s.r.o., mestský, miestny úrad, zdravotný poskytovateľ, živnostník – kde, obchodný manažér - kde?)

83

V ktorom sektore pracujete? (napr. automobilový priemysel, strojový priemysel, finančná inštitúcia, zdravotníctvo, obchod)

84

Koľko osôb pracuje vo firme (a osobitne na danej prevádzke)?

85

Koľko máte podriadených? Patria sem nielen zamestnanci, ale aj dohodári, ktorí disciplinárne patria pod Vaše vedenie.

86

Odkedy pracujete vo vedúcej pozícii?

87

Odkedy pracujete v tejto firme?

88

Čím ste sa zaoberali pred tým, kde ste pracovali? (napr. pred tým som pracoval 5 rokov ako vedúci servisu vo firme vyrábajúcej špeciálne stroje, alebo pred tým som bol vedúci oddelenia u obchodnej firme XY?

89

Aké máte povolanie? Ak je ich viac, vymenujte (najdôležitejšie)!

90

Čo ste doteraz urobili pre zvyšovanie svojho výkonu? (napr. šport, čítanie, pravidelný denný režim, zdravé stravovanie, harmonický rodinný/súkromný život, využitie služieb kouča/mentora/psychológa, používanie rôznych mentálnych techník, meditácia, tréningy na zvládnutie stresu, mentálne tréningy atď.)

91

Ako ste spokojný s výsledkom? Čo sa podarilo dosiahnuť v porovnaní s predchádzajúcim stavom? Ktorá metóda sa Vám najviac osvedčila? Vysvetlite. Vedome, systematicky hľadáte ďalšie možnosti?

92

Čo ste doteraz urobili v záujme zníženia stresu? (napr. zmena zamestnania, šport, veľa spánku, pravidelný denný režim, zdravé stravovanie, harmonický rodinný/súkromný život, využitie služieb kouča/mentora/psychológa, používanie rôznych mentálnych techník, meditácia, tréningy na zvládnutie stresu atď.)

93

Ako ste spokojný? Ak ešte potrebujete niečo urobiť, na čo sa chcete zameriavať?

Vytvoriť dotazník
Objednávací formulár
Vytvoriť dotazník