VSTUPNÍ dotazník OČNÍ ORDINACE & OČNÍ OPTIKY OFTALMED

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno

Survio

1

Vaše jméno a příjmení?

Uveďte prosím i vaše tituly před či za jménem. Např. Mgr. Jan Novák, Ph.D.

2

Vaše telefonní číslo?

ČESKÁ telefonní čísla uvádějte ve formátu 9ti místného čísla, ostatní telefonní čísla uvádějte s předvolbou např. 00421 (Slovensko)

3

Váš email?

Napište e-mail ve správném formátu

4

Viděli jste v předškolním věku na obě oči stejně?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

NEVÍM

5

Pokud jste v předškolním věku NEviděli na obě oči stejně, které oko bylo horší?

Vyberte jednu odpověď

PRAVÉ

LEVÉ

NEVÍM

6

Šilhali jste v předškolním věku?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

NEVÍM

7

Pokud jste v předškolním věku šilhali, pak nás zajímá, které oko šilhalo?

Vyberte jednu odpověď

PRAVÉ

LEVÉ

OBĚ

NEVÍM

8

Nosili jste okluzor (klapku přes oko)?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

NEVÍM

9

Vnímáte někdy dvojité vidění (diplopii)?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

10

Pokud někdy vnímáte dvojité vidění, zhoršuje se při pohledu na dálku nebo do blízko?

Vyberte jednu odpověď

na DÁLKU

do BLÍZKA

11

Nosíte nebo jste v minulosti někdy nosili BRÝLE DO DÁLKY (na TV, do auta,...)?

Vyberte jednu odpověď

ANO, brýle na dálku stále používám (pravidelně/sporadicky).

Ano, brýle jsem v minulosti měl, ale nyní je již nepoužívám.

NE, brýle na dálku nepoužívám.

12

Od kolika let používáte BRÝLE NA DÁLKU?

Máte-li brýle na dálku např. od VŠ, pak napíšete např. číslo 18

13

V jakém životním období (od kolika do kolika let) jste BRÝLE NA DÁLKU používali a proč je nyní již nepoužíváte?

př. brýle jsem měl od 18 let do 30 let, pak jsem podstoupil LASERovou korekci př. brýle jsem měl od 52 let do 65 let, po operaci šedého zákalu již brýle nepotřebuji

14

Domníváte se, že se současnými BRÝLEMI NA DÁLKU vidíte dobře?

Vyberte jednu odpověď

ANO, se současnou brýlovou korekcí na dálku vidím dobře.

NE, se současnou brýlovou korekcí na dálku nevidím dobře.

15

Nemáte-li/nepoužíváte-li brýle na dálku, domníváte se, že vidíte do dálky dobře?

Vyberte jednu odpověď

ANO, na dálku vidím dobře.

NE, na dálku nevidím dobře.

16

ZVAŽUJETE pořízení nových brýlí NA DÁLKU event. výměnu brýlových skel?

Vyberte jednu odpověď

ANO, zvažuji pořízení nových brýlí nebo výměnu skel.

NE, nezvažuji pořízení nových brýlí ani výměnu skel.

17

Zvažujete pořízení nových BRÝLÍ NA DÁLKU nebo event. výměnu brýlových skel... máte v plánu si brýle pořídit v naší oční optice OFTALMED?

Vyberte jednu odpověď

ANO, mám v plánu si pořídit brýle ve vaší oční optice OFTALMED.

NE, realizaci nákupu nových brýlí mám v plánu uskutečnit jinde, v jiné optice.

18

Nosíte nebo jste v minulosti někdy nosili BRÝLE DO BLÍZKA (na čtení, na PC,...)?

Vyberte jednu odpověď

ANO, brýle na blízko používám (pravidelně/sporadicky).

Brýle na čtení jsem v minulosti měl, ale nyní je již nepoužívám.

NE, brýle na čtení nepoužívám a nikdy jsem nepoužíval.

19

Od kolika let používáte BRÝLE NA ČTENÍ?

Máte-li brýle na čtení např. od 45 let, pak napíšete např. číslo 45

20

V jakém životním období (od kolika do kolika let) jste BRÝLE NA BLÍZKO používali a proč je nyní již nepoužíváte?

př. brýle jsem měl od 45 let do 60 let, po operaci šedého zákalu již brýle nepotřebuji.

21

Domníváte se, že se současnými BRÝLEMI NA BLÍZKO vidíte dobře?

Vyberte jednu odpověď

ANO, se současnou brýlovou korekcí na blízko vidím dobře.

NE, se současnou brýlovou korekcí na blízko nevidím dobře.

22

Nemáte-li/nepoužíváte-li brýle na čtení/blízko, domníváte se, že vidíte dobře?

Vyberte jednu odpověď

ANO, na blízko, na čtení vidím dobře.

NE, na blízko, na čtení nevidím dobře.

23

ZVAŽUJETE pořízení nových brýlí NA ČTENÍ/BLÍZKO event. výměnu brýlových skel?

Vyberte jednu odpověď

ANO, zvažuji pořízení nových brýlí nebo výměnu skel.

NE, nezvažuji pořízení nových brýlí ani výměnu skel.

24

Zvažujete pořízení nových BRÝLÍ NA BLÍZKO/ČTENÍ nebo event. výměnu brýlových skel...

Vyberte jednu odpověď

a zvažujete, že si je pořídíte u nás - v naší oční optice OFTALMED.

ale jejich pořízení máte v plánu uskutečnit jinde, v jiné optice.

25

Nosíte nebo jste v minulosti nosili kontaktní čočky?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

KČ jsem nosil/a v minulosti, nyní už je nenosím

26

Nosíte-li KČ, jaký typ (dle jejich užitnosti) nosíte?

Vyberte jednu nebo více odpovědí

Denní

14 denní

Měsíční

Roční

27

Prodělal/a jste oční operaci/operace nebo úraz?

Ptáme se na LASERovou operaci dioptrií, operaci šedého zákalu, odchlípené sítnice, větší poranění vyžadující chirurgické řešení nebo větší poleptání/popálení,...

ANO

NE

28

Jakou operaci/úraz, případně jaké operace/úrazy jste prodělal/a?

29

Léčíte se nebo jste sledován/a s nějakým očním onemocněním?

Zajímá nás, zda se např. neléčíte se zeleným zákalem, zda jste neměl/a v minulosti zánět duhovky, skléry či episkléry,...

ANO

NE

30

S jakým očním onemocněním jste tedy sledován a případně kde, u kterého lékaře či na jakém očním pracovišti?

31

Kapete pravidelně do očí nějaké kapky?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

32

Jak se jmenují kapky, které do očí kapete?

Vyberte jednu odpověď

NEVÍM

Zde uveďte název kapek

33

Kapete kapky do OBOU očí?

Vyberte jednu odpověď

ANO, kapu je do obou očí.

NE, kapu je pouze do oka PRAVÉHO.

NE, kapu je pouze do oka LEVÉHO.

34

Byl/a jste v posledních 5 letech u očního lékaře?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

35

Kdy (v kterém roce) a u kterého očního lékaře či lékařky jste byl na poslední kontrole?

36

Léčí/léčil se někdo z Vaší rodiny s některým z těchto onemocnění?

Zajímá nás např. tupozrakost, šilhání, ZELENÝ zákal (šedý zákal není prosím v této otázce důležitý), věkem podmíněná makulární degenerace, nádory oka,...)

ANO

NE

NEVÍM

37

Kdo z Vaší rodiny a s čím se léčí nebo léčil?

38

Máte alergii na léky a nebo jiné látky (pyl, prach, atd.)?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

39

Na jaké léky, na jaké alergeny jste alergický/á?

40

Jaké je Vaše povolání/zaměstnání?

Zajímá nás hlavně charakter práce: na PC, s papírovými dokumenty, v prašném prostředí, hodně řídíte, děláte detailní práci? Př. odpovědi: Skladník - dělám v prašném prostředí, občas práce na PC

41

Jaký je důvod Vaší dnešní návštěvy u nás?

Vyberte jednu odpověď

Prevence, nic mě netrápí.

Potřebuji zkontrolovat brýle/dioptrie.

Mám žádanku na oční vyšetření.

Jiný důvod...

42

Co Vás k nám přivádí, zkuste relativně podrobně popsat vaše potíže nebo vypište otázky, které Vás zajímají a rádi byste na ně znali odpověď...

43

Léčíte se s vysokým krevním tlakem?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

44

Léčíte se s cukrovkou?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

45

Jak dlouho (kolik let) se s cukrovkou léčíte?

Použijte pouze číslice

46

Jak, jakou formu léčby cukrovky jste léčen/a?

Vyberte jednu nebo více odpovědí

Užívám tablety.

Píchám si inzulin.

Mám prozatím pouze dietu.

47

Léčíte se se srdcem (ischemická choroba, arytmie, infarkt)?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

48

Prodělali jste cévní mozkovou příhodu?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

49

Léčíte se/jste ve sledování pro revmatologické onemocnění?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

50

Léčíte se/jste ve sledování se štítnou žlázou?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

51

Prodělali jste onkologické onemocnění?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

52

Léčíte se s depresemi/úzkostí,...?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

53

Léčíte se nebo jste sledováni s nějakým jiným onemocněním?

Vyberte jednu odpověď

NE

ANO? Sem prosím napište s jakým onemocněním...

54

Užíváte pravidelně nějaké léky?

Vyberte jednu odpověď

ANO

NE

55

Užíváte-li pravidelně léky na lékařský předpis, vypište nám sem číslo OBČANSKÉHO PRŮKAZU.

Použijte pouze číslice

56

Jste držitelem řidičského oprávnění?

Vyberte jednu odpověď

ANO, mám řidičský průkaz.

ANO, jsem řidičem z povolání, řídím v pracovně-právním vztahu.

NE.

57

Jaký typ řidičského oprávnění máte?

Vyberte jednu nebo více odpovědí

A+B

C

D

T

Děkujeme za Váš čas a poskytnuté odpovědi.