Wywiad z pacjentem stomijnym cz.1

1

Płeć:

kobieta

mężczyzna

2

Miejsce zamieszkania:

wieś

miasto powyżej 500 tyś mieszkańców

miasto pomiędzy 100 tyś a 499 tyś mieszkańców

miasto poniżej 100 tyś mieszkańców

3

Jaki rodzaj stomii został u Pani/Pana wyłoniony w zależności od miejsca jej wyłonienia?

kolostomia

ileostomia

urostomia

inne przetoki

4

Czy posiada Pani/Pan uprawnienia dodatkowe 47ZN/ZND/DN(orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności) zwiększające limit finansowania?

tak

nie

jestem w trakcie załatwiania potrzebnych dokumentów

5

Jaki rodzaj stomii został u Pani/Pana wyłoniony pod względem możliwości odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego?

stomia czasowa

stomia stała

nie wiem

6

Kto udzielił Pani/Panu instrukcji dotyczących pielęgnacji oraz zmiany sprzętu stomijnego?

pielęgniarka stomijna

inni pacjenci z wyłonioną stomią

nie udzielono mi informacji - znalazłem/am informacje samodzielnie w internecie

lekarz (proszę wpisać specjalizację)

7

Czy pomagał ktoś Pani/Panu w doborze sprzętu stomijnego?

Nie

Tak (proszę wpisać kto i kiedy np. pielęgniarka stomijna w szpitalu, przedstawiciel handlowy w domu itd.)

8

Kto po zabiegu okazał Pani/Panu największe wsparcie odnośnie doboru oraz gdzie można zakupić i zrealizować zlecenie na sprzęt stomijny?

9

Czy posiada Pani/Pan jakiekolwiek problemy w pielęgnacją i obsłudze worków stomijnych?

nie

tak (proszę wpisać jakie)

10

Jakie czynności w samopielęgnacji sprawiają Pani/ Panu największą trudność?

pielęgnacja skóry wokół stomii

utrzymanie higieny

przestrzeganie diety

inne (proszę wpisać jakie)

11

Czy w związku z wyłonioną stomią oczekuje Pani/Pan jakieś formy wsparcia?

tak, wsparcia emocjonalnego

tak, wsparcia pielęgniarki stomijnej

tak, wsparcia informacyjnego (ulotki, broszury, katalogi)

inne (proszę wpisać jakiego)

12

Jakiej firmy obecnie sprzęt stomijny Pan/Pani używa?

13

Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy zmieniał Pan/Pani firmę stosowanego sprzętu stomijnego?

nie

tak (proszę wpisać jaki był powód)

14

Gdzie realizuje Pan/Pani zlecenie na wyroby i akcesoria stomijne?

w sklepie stacjonarnym

on-line przez internet

przez pielęgniarkę stomijną w szpitalu

przez przedstawiciela handlowego firmy, w której się zaopatruję

15

Jak dociera do Pani/Pana sprzęt stomijny?

odbieram stacjonarnie w sklepie medycznym

otrzymuje produkty drogą wysyłkową

przedstawiciel handlowy przywozi mi do domu potrzebny sprzęt

16

Skąd dowiedział się Pani/Pan o akcesoriach i sprzęcie stomijnym?

Dostałem/am informację w szpitalu po operacji od lekarza

Poinformowała mnie pielęgniarka stomijna na oddzielenie

Miałem/am wizytę pielęgniarki stomijnej po zabiegu w domu

Nikt nie udzielił mi potrzebnych informacji

17

Czy korzysta Pani/Pan ze stacjonarnych usług pielęgniarki stomijnej?

tak, bezpłatnie

tak, odpłatnie

nie

18

Czy potrzebuje Pani/Pan wsparcia/wizyty pielęgniarki stomijnej?

nie

tak (proszę wpisać jak często np. raz w miesiącu)

19

Czy korzysta Pani/Pan z bezpłatnych wizyt pielęgniarki stomijnej z firmy, w której zaopatruje się Pan/Pani w sprzęt stomijny?

tak

nie

20

Ile byłby w stanie Pan/Pani zapłacić za komercyjną wizytę pielęgniarki stomijnej?

0 - 120zł

120 - 150zł

150 - 250zł

Powyżej 250zł

21

Na ile miesięcy jednorazowo realizuje Pani/Pan zlecenie na refundację?

22

Czy dokupuje Pani/Pan produkty stomijne pełnoplatnie?

nie

tak (proszę wpisać jakie)

23

Czy obecnie korzysta Pan/Pani z grup wsparcia? Jeżeli tak to jakich?

nie

tak (proszę wpisać z jakich)

24

Skąd czerpie Pan/Pani informacji odnośnie sprzętu stomijnego?

Artykuły/blogi tematyczne

Social media (m. in. facebook)

Fora tematyczne

inne (proszę wpisać z jakich)

25

Jaka forma zakupów jest dla ciebie lepsza:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Zakupy w sklepie stacjonarnym

Zakupy w sklepie internetowym

26

Uzasadnij wybór odpowiedzi w poprzednim pytaniu

27

Co wpływa na wybór sklepu w którym robisz zakupy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

28

Na jakie problemy trafiasz podczas składania zamówienia w sklepie internetowym ?

29

Która część sklepu internetowego poza samą sprzedażą jest dla ciebie istotna?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi