SF36

Gentile signore o signora,

La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente sondaggio.

Protetto

Nome e Cognome

Il/La sottoscritto/a acconsente inoltre a che tutte le informazioni ottenute siano messe a disposizione dei medici ed osteopati coinvolti nello studio ed utilizzate a fini di ricerca scientifica, a patto che ne sia assicurata la riservatezza (D.Lgs. 196/03).

Scegli una risposta per ogni domanda

In generale direbbe che la Sua salute è...

Scegli una risposta

Eccellente

Molto buona

Buona

Passabile

Scadente

Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?

Scegli una risposta

Decisamente migliore rispetto a un anno fa

Un po' migliore rispetto a un anno fa

Più o meno uguale rispetto a un anno fa

Un po' peggiore rispetto a un anno fa

Decisamente peggiore rispetto a un anno fa

Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. Ci dica, scegliendo una risposta per ogni riga, se attualmente la Sua salute La limita nello svolgimento di queste attività

Scegli una risposta in ogni fila

Si, mi limita parecchioSi, mi limita parzialmenteNo, non mi limita per nulla

Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi

Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l'aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta

Sollevare o portare le borse della spesa

Salire qualche piano di scale

Salire un piano di scale

Piegarsi inginocchiarsi o chinarsi

Camminare per un chilometro

Camminare per qualche centinaia di metri

Camminare per circa centro metri

Fare il bagno o vestirsi da soli

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica?

Risponda SI o NO ad ogni domanda

SINO

Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto

Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività

Ha avuto difficoltà nell'eseguire il lavoro o altre attività (ad esempio, ha fatto più fatica)

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del suo Stato Emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?

Risponda SI o NO a ciascuna domanda

SINO

Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o altre attività

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto

Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività

Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte?

Indichi un numero

1 - Per nulla

2 - Leggermente

3 - Un po'

4 - Molto

5 - Moltissimo

Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?

Indichi un numero

1 - Nessuno

2- Molto lieve

3 - Lieve

4 - Moderato

5 - Forte

6- Molto forte

Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore L'ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa che fuori?

Indichi un numero

1 - Per nulla

2 - Molto poco

3- Un po'

4 - Molto

5 - Moltissimo

Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime quattro settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito...

Scegli una risposta in ogni fila

Sempre Quasi sempre Molto tempoUna parte del tempoQuasi mai Mai

Vivace e brillante

Molto agitato

Così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su

Calmo e sereno

Pieno di energia

Scoraggiato e triste

Sfinito

Felice

Stanco

Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?

Indichi un numero

1 - Sempre

2 - Quasi sempre

3 - Una parte del tempo

4 - Quasi mai

5 - Mai

Scelga, per ogni domanda, la risposta che meglio descrive quanto siano Vere o False le seguenti affermazioni

Scegli una risposta in ogni fila

Certamente veroIn gran parte veroNon so In gran parte falsoCertamente falso

Mi pare di ammalarmi un po' più facilmente degli altri

La mia salute è come quella degli altri

Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando

Godo di ottima salute

GRAZIE PER AVER PARTECIPATO AL NOSTRO SONDAGGIO!