.
sp Bukowina
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
1. Czy korzystałeś (-aś) kiedyś z: papierosów/e-papierosów, snusów, saszetek nikotynowych, alkoholu, narkotyków, dopalaczy?
Jeśli udzieliłeś(-aś) odpowiedzi e) nie, nie korzystałem (-am), przejdź do pytania nr:5
a) tak, paliłem (-am) papierosy/e –papierosy
b) tak, używałem (-am) snusów, saszetek nikotynowych
c) tak, piłem(-am) alkohol
d) tak, używałem (-am) narkotyków
e) tak, używałem (-am) dopalaczy
f) nie, nie korzystałem (-am)
2
2.Wybierz stwierdzenie/stwierdzenia najtrafniej określające Twoją aktualną sytuację:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
a) zdarzyło mi się może raz skorzystać z wymienionych środków
b) zdarzyło mi się kilka razy skorzystać z wymienionych środków
c) często korzystałem (-am) z wymienionych środków
d) wydaje mi się, że jestem uzależniony (-a)
e) już nie korzystam z wymienionych środków
3
3.Z jakiego powodu sięgałeś po papierosy, e-papierosy, snusy, saszetki nikotynowe, alkohol, narkotyki, dopalacze?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
a) poprawiają mi nastrój, samopoczucie
b) chcę zaimponować znajomym
c) próbuję dostosować się do kolegów/koleżanek
d) środki te są modne
e) sądzę, że jestem uzależniony
f) inne powody (wymień jakie) :....................................................................................................
Wyślij