.

Ankieta przed sesją

Proszę wypełnij sumiennie całą ankietę, aby nasza praca mogła przebiec jak najlepiej. Do zobaczenia wkrótce!

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Ankieta przed sesją indywidualną
1

Imię i Nazwisko

2

Numer telefonu

3

Adres e-mail

4

Jakie masz już doświadczenia z hipnozą/medytacją/uwalnianiem emocji? Od kiedy, jak często? Czy bez problemu wizualizujesz?

5

Jaka jest Twoja intencja uczestniczenia w sesji? Co chcesz osiągnąć? Co chcesz przepracować?

6

Czy podejmowałaś już próby rozwiązania problemu, z którym do mnie przychodzisz (samodzielnie lub przy pomocy specjalistów: terapeuta, psychiatra, mentor)? TAK / NIE, jeśli TAK, napisz proszę szczegóły:

7

Czy odczuwasz jakiekolwiek lęki w codziennym życiu? TAK / NIE Jeśli tak, opisz je proszę (np. lęk przed oceną, odrzuceniem, wysokościami, zamkniętymi przestrzeniami, zwierzętami, itp.)

8

Czy masz zdiagnozowaną epilepsję? TAK / NIE

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy jesteś od czegoś uzależniona? TAK / NIE

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki? TAK / NIE

Wybierz jedną odpowiedź
11

Jeśli tak, czy są to leki wpływające na układ nerwowy (np. antydepresanty, leki przeciwlękowe, stabilizatory nastroju)? TAK / NIE Jeśli chcesz, możesz podać ich nazwę.

12

Czy którakolwiek z poniższych sytuacji dotyczy Ciebie obecnie? (Zaznacz wszystkie odpowiedzi, które pasują)

13

Czy jest coś, czym chcesz się teraz podzielić ze mną przed sesją?

14

Jakie dni i godziny najbardziej Ci odpowiadają na sesję?

Nie obiecuję, że będę mogła zaproponować dokładnie te same dni i godziny, ale jeśli będą dostępne w moim grafiku, postaram się je zaproponować.

Dziękuję za wypełnienie ankiety. Wkrótce się z Tobą skontaktuję!

Stwórz ankiety online