.

Laser Kwalifikacja - przeciwwskazania

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
1

Proszę napisz koniecznie swoje imię i nazwisko poniżej

2

Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy

3

Czy występuje aktywna opryszczka ?

Jeśli występuje aktywna opryszczka, to od pojawienia się strupka należy odczekać jeszcze 2 tygodnie aby wykonać zabieg laserowy.
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
4

Czy zażywa Pan(i) leki przeciwbólowe (ibuprofen, ketoprofen, naproksen)

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
5

Czy zażywał(a) Pan(i) antybiotyki w ciągu ostatnich 14 dni?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
6

Czy w ciągu ostatnich 14 dni przyjmował(a) Pan(i) szczepienie?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
7

Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające, nasenne, narkotyki?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
8

Czy przyjmował(a) Pan(i) tetracykliny, izotretynoinę (Accutane, Izotek)?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
9

Czy przyjmuje Pan(i) leki przeciwzakrzepowe lub aspirynę?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
10

Czy przyjmuje Pan(i) jakieś witaminy, zioła, suplementy diety?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
11

Czy często się Pan(i) opala?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
12

Czy używa Pan(i) aktualnie samoopalaczy?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
13

Czy używał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 4 tygodni kremów z retinolem w okolicy planowanego zabiegu?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
14

Czy w ostatnich 7 dniach były wykonywane jakiekolwiek inne zabiegi na skórze w miejscu które ma być poddane zabiegowi?

Wybierz jedną odpowiedź
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.
15

Czy w ostatnich 4 tygodniach okolica poddawana zabiegowi była woskowana lub czy włoski były wyrywane pęsetą?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Laser Kwalifikacja - kwalifikacja do zabiegu.

PYTANIA DOTYCZĄCE KOBIET

16

Czy jest Pani w ciąży?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?

Wybierz jedną odpowiedź
18

Czy karmi Pani piersią?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy występowały kiedykolwiek u Pani zaburzenia hormonalne? (np. zespół policystycznych jajników)

Wybierz jedną odpowiedź