.

Badanie osób po przebytym udarze niedokrwiennym

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Czy jesteś osobą po przebytym udarze niedokrwiennym?

Wybierz jedną odpowiedź
2

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
3

Wiek

Wybierz jedną odpowiedź
4

Miejsce zamieszkania

Wybierz jedną odpowiedź
5

Wykształcenie

Wybierz jedną odpowiedź
6

Sytuacja zawodowa. Proszę wybrać opcję z którą aktualnie najbardziej Pan/Pani się identyfikuje

Wybierz jedną odpowiedź
7

Bliski związek

Wybierz jedną odpowiedź
8

Czy posiadasz dzieci

Wybierz jedną odpowiedź
9

Ostatni udar był udarem...

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czas jaki upłynął od ostatniego udaru (proszę wpisać miesiące i lata w przybliżeniu)

11

Jakie były objawy u Pana/Pani zwiastujące udar mózgu?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Choroby współistniejące - proszę zaznaczyć jeżeli posiada Pan/Pani choroby z listy poniżej

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Czy pali Pan/Pani papierosy

Wybierz jedną odpowiedź
14

Czy spożywa Pan/Pani alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
15

Czy było możliwe w Pana/Pani przypadku leczenie trombolityczne?

Wybierz jedną odpowiedź
16

Czy pozostaje Pan/Pani pod opieką neurologa?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Czy korzysta Pan/Pani z rehabilitacji?

Wybierz jedną odpowiedź
18

Czy korzysta/korzystał Pan/Pani z leczenia psychiatrycznego?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy w ostatnim roku korzystał/a Pan/Pani z pomocy psychologa/psychoterapeuty?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online
20

Generalnie możesz powiedzieć, że stan twojego zdrowia jest:

Wybierz jedną odpowiedź
21

Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonania? Jeżeli tak, to jak bardzo?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi w każdej linijce
23

Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
24

Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś(-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
25

Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?

Wybierz jedną odpowiedź
26

Ile razy odczuwałeś(-aś) ból w ciągu ostatniego miesiąca?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)?

Wybierz jedną odpowiedź
28

Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca? (na skali od 1 do 6 ( gdzie 1 to cały czas - a 6 wcale) proszę zaznaczyć nr najbardziej odzwierciedlającą stan faktyczny

Przydziel 0.06 punktów
byłeś(-aś) pełen(-na) animuszu
0
0
6
byłeś(-aś) bardzo zdenerwowany
0
0
6
czułeś(-aś) się nic nie wart(-a) i nic nie było w stanie cię pocieszyć
0
0
6
byłeś(-aś) wyciszony(-a) i spokojny(-a)
0
0
6
byłeś(-aś) pełen(-na) energii
0
0
6
byłeś(-aś) załamany(-a) i smutny(-a)
0
0
6
czułeś(-aś) się zmarnowany(-a)
0
0
6
byłeś(-aś) szczęśliwy(-a)
0
0
6
byłeś(-aś) zmęczony(-a)
0
0
6
29

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)?

Wybierz jedną odpowiedź
30

Jak bardzo prawdziwe lub fałszywe są według Ciebie poniższe stwierdzenia? ( na skali od 1 do 5 proszę o zaznaczenie adekwatnej liczby do stanu faktycznego- gdzie 1 to szczególnie prawdziwe, a 5 szczególnie fałszywe

Przydziel 0.05 punktów
uważam, że stan mojego zdrowia jest lepszy niż innych osób, które znam
0
0
5
jestem zdrowszy od innych osób, które znam
0
0
5
przypuszczam, że stan mojego zdrowia ulegnie pogorszeniu
0
0
5
stan mojego zdrowia jest doskonały
0
0
5
Stwórz ankiety online