.

AIRVO

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony

Jaki jest pana/pani wiek


miasto czy wies

Poniższe pytania dotyczą tego, jak Pani/Pan czuje się i jak Pani/Panu wiodło się w ciągu ostatnich 4 tygodni.


 

 

Wcale

Nieco

Umiarkowanie

Przeważnie

W pełni

 

10.

Czy ma Pani/Pan wystarczająco energii 

w codziennym życiu?

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

11.

 

Czy jest Pani/Pan w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

 

12.

 

Czy ma Pani/Pan wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

 

13.

 

Na ile dostępne są informacje, których może Pani/Pan potrzebować w codziennym życiu?

 

1

 

2

 

 

3

 

4

 

5

 

14. 

 

W jakim zakresie ma Pani/Pan sposobność realizowania swoich zainteresowań?

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5