.

AIRVO

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony

Jaki jest pana/pani wiek


miasto czy wies

Poniższe pytania dotyczą tego, jak Pani/Pan czuje się i jak Pani/Panu wiodło się w ciągu ostatnich 4 tygodni.


Wcale

Nieco

Umiarkowanie

Przeważnie

W pełni

10.

Czy ma Pani/Pan wystarczająco energii

w codziennym życiu?

1

2

3

4

5

11.

Czy jest Pani/Pan w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?

1

2

3

4

5

12.

Czy ma Pani/Pan wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?

1

2

3

4

5

13.

Na ile dostępne są informacje, których może Pani/Pan potrzebować w codziennym życiu?

1

2

3

4

5

14.

W jakim zakresie ma Pani/Pan sposobność realizowania swoich zainteresowań?

1

2

3

4

5