Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Jaki jest pana/pani wiek
miasto czy wies
Poniższe pytania dotyczą tego, jak Pani/Pan czuje się i jak Pani/Panu wiodło się w ciągu ostatnich 4 tygodni.
Wcale
Nieco
Umiarkowanie
Przeważnie
W pełni
10.
Czy ma Pani/Pan wystarczająco energii
w codziennym życiu?
1
2
3
4
5
11.
Czy jest Pani/Pan w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?
12.
Czy ma Pani/Pan wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
13.
Na ile dostępne są informacje, których może Pani/Pan potrzebować w codziennym życiu?
14.
W jakim zakresie ma Pani/Pan sposobność realizowania swoich zainteresowań?