.
Ocena jakości życia osób z rozpoznaną chorobą nowotworową
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Inna / nie chcę podawać
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
30-39 lat
40-49 lat
50-59 lat
60 lat i więcej
3
Rodzaj zdiagnozowanego nowotworu:
Nowotwór piersi
Nowotwór płuc
Nowotwór jelita grubego
Nowotwór prostaty
Inna (proszę określić)
4
Czas od momentu diagnozy:
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż 6 miesięcy
6 miesięcy – 1 rok
1 – 3 lata
Powyżej 3 lat
5
Aktualna sytuacja zdrowotna:
Wybierz jedną odpowiedź
Jestem w trakcie leczenia
Zakończyłem/-am leczenie, jestem w remisji
Choroba postępuje
Nie podjąłem/-am leczenia
6
Jak ocenia Pan/Pani swoją ogólną jakość życia w skali od 1 do 5? (1 – bardzo zła, 5 – bardzo dobra)
Wybierz jedną odpowiedź
1
2
3
4
5
7
Jak choroba wpłynęła na Pana/Pani codzienne funkcjonowanie?
Wybierz jedną odpowiedź
Brak wpływu
Niewielki wpływ
Umiarkowany wpływ
Duży wpływ
Bardzo duży wpływ
8
Czy odczuwa Pan/Pani przewlekłe zmęczenie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, codziennie
Często
Sporadycznie
Nie odczuwam zmęczenia
9
Czy choroba ograniczyła Pana/Pani aktywność zawodową?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, musiałem/-am zrezygnować z pracy
Tak, ale pracuję w mniejszym zakresie
Nie, pracuję normalnie
Nie pracowałem/-am przed chorobą
10
Jak choroba wpłynęła na Pana/Pani relacje społeczne?
Wybierz jedną odpowiedź
Poprawiła relacje
Nie miała znaczącego wpływu
Pogorszyła relacje
Czuję się odizolowany/-a
11
Czy odczuwa Pan/Pani przewlekły ból związany z chorobą?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, codziennie
Często
Sporadycznie
Nie odczuwam bólu
12
Czy choroba wpłynęła na Pana/Pani stan emocjonalny?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, odczuwam depresję lub lęk
Tak, ale radzę sobie
Nie zauważyłem/-am zmian
13
Jakie metody leczenia Pan/Pani stosował/-a? (można zaznaczyć kilka)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie dotyczy (nie podjąłem/-am leczenia)
Chirurgia
Chemioterapia
Radioterapia
Immunoterapia
Terapia hormonalna
Terapie eksperymentalne
Inna (proszę określić)
14
Jakie skutki uboczne leczenia Pan/Pani odczuwał/-a? (można zaznaczyć kilka)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nie dotyczy
Nudności i wymioty
Wypadanie włosów
Utrata apetytu
Problemy ze snem
Ból przewlekły
Problemy emocjonalne (np. depresja, lęk)
Osłabienie odporności
Problemy z pamięcią i koncentracją
Inna (proszę określić)
15
Jakie wsparcie medyczne i psychologiczne otrzymał/-a Pan/Pani w trakcie leczenia?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie dotyczy
Regularne konsultacje lekarskie
Pomoc psychologa
Grupy wsparcia
Opieka paliatywna
Żadne
16
Czy leczenie wpłynęło na Pana/Pani jakość życia?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, pozytywnie
Tak, negatywnie
Nie zauważyłem/-am wpływu
17
Czy korzysta Pan/Pani z rehabilitacji onkologicznej?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie, ale chciałbym/-abym
Nie, nie potrzebuję
18
Jakie działania pomagają Panu/Pani poprawić jakość życia? (można zaznaczyć kilka)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Aktywność fizyczna
Zbilansowana dieta
Terapia psychologiczna
Wsparcie bliskich
Techniki relaksacyjne (np. joga, medytacja)
Modlitwa/duchowość
Inna (proszę określić)
19
Jakie formy wsparcia byłyby dla Pana/Pani najbardziej pomocne?
Wybierz jedną odpowiedź
Lepsza opieka medyczna
Większa dostępność psychoterapii
Grupy wsparcia dla pacjentów
Wsparcie finansowe
Lepsza dostępność leków i terapii
Inna (proszę określić)
20
Czy uważa Pan/Pani, że społeczeństwo jest wystarczająco świadome potrzeb pacjentów onkologicznych?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie mam zdania
21
Czy wsparcie ze strony systemu opieki zdrowotnej jest według Pana/i wystarczające?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie mam zdania
Wyślij