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Ficha anamnese

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome completo:

2

CPF:

3

Profissão:

4

Contato:

5

E-mail:

6

Endereço:

7

Data de nascimento:

8

Como conheceu o meu trabalho?

Selecione uma ou mais respostas
9

Fez algum procedimento recente nos olhos?

10

Já realizou extensão de cílios?

Responda
11

Possui alguma alergia a cosméticos? (esmalte, henna, etc)

12

Possui problema de tireoide?

13

Está em tratamento oncológico?

14

Dorme de lado?

15

Possui glaucoma?

16

Possui blefarite?

17

Existe algum problema que julga ser necessário informar ao profissional antes do procedimento?