.

Poznajmy lepiej Twój przypadek

Cześć!

Zanim przygotuję dla Ciebie plan działania, chciałabym lepiej poznać Twoją historię.

Ta ankieta pomoże mi stworzyć plan, który będzie dopasowany do Twoich potrzeb.

Ankieta składa się z pytań ogólnych oraz pytań potrzebnych do przygotowania indywidualnego jadłospisu.

Wypełnienie zajmie Ci około 15 minut. Odpowiadaj szczerze – nie ma złych odpowiedzi!

Klaudia Kawalec – dietetyk

Zabezpieczony
Survio
Poznajmy Twoje nawyki żywieniowe – ankieta do jadłospisu
1

Imię

2

Wiek

3

Obecna masa ciała

4

Wzrost

5

Zawód (praca siedząca/fizyczna)

6

Czy uprawiasz sport? Jaki? Jak często? Jak długo trwa trening?

Poznajmy Twoje nawyki żywieniowe – ankieta do jadłospisu
7

Jakie masz zdiagnozowane jednostki chorobowe?

8

Jakie objawy aktualnie Ci najbardziej przeszkadzają? Opisz szczegółowo

ze strony przewodu pokarmowego, moczowego, nerwowego, objawy skórne, obniżone samopoczucie WSZYSTKO :)
9

Czy przyjmujesz jakieś suplementy?

Jak tak, to jakie?
Poznajmy Twoje nawyki żywieniowe – ankieta do jadłospisu
10

Czy pojawiają Ci się jakiekolwiek objawy po spożyciu konkretnych produktów spożywczych?

Jak tak to jakie i po jakich produktach?
11

Czy masz alergie bądź nietolerancje pokarmowe?

12

Czy są produkty bez których nie wyobrażasz sobie jadłospisu?

13

Czy są produkty, których nie chcesz w jadłospisie?

14

Opisz swój przykładowy dzień - jakie posiłki jesz? Co podjadasz?

Szczerze! :)