.

Dotazník na nepřímé náklady spojené s ECT terapií


Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku, který nám pomůže ve výzkumu zkušeností pacientů v rámci postupování léčby ECT a jejich nákladů spojených s podstupováním této léčby.

Pokud v současnosti podstupujete ECT, odpovídejte podle své aktuální situace. Pokud vyplňujete dotazník retrospektivně (po ukončení léčby), prosíme Vás, abyste si vybavili svůj poslední měsíc léčby ECT a odpovídali podle své tehdejší zkušenosti. Prosíme, vyplňte prázdná pole nebo zaškrtněte příslušné možnosti. Předem děkujeme za vyplnění.

Dotazník slouží výhradně k výzkumným účelům a po ukončení studie budou anonymizované údaje bezpečně zlikvidovány




Zabezpečeno
Dotazník na léčbu ECT
1

Kolik aplikací ECT jste dosud absolvoval/a?

Použijte pouze číslice, stačí přibližný počet aplikací, co si vybavíte
Dotazník na léčbu ECT
2

Máte léčbu ECT již ukončenou, nebo pokračujete v udržovací fázi?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
3

Jakým způsobem probíhala Vaše léčba?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
4

Jste během léčby schopen/a pracovat, nebo jste v pracovní neschopnosti?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
5

Jsem v pracovní neschopnosti

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
6

Kolik hodin týdně máte ve své pracovní smlouvě?

Použijte pouze číslice
Dotazník na léčbu ECT
7

Kolik hodin jste za poslední měsíc zameškal/a v práci kvůli léčbě ECT? Včetně času stráveného cestou na terapii a zotavením po aplikaci. Pokud již nedocházíte vybavte si svůj poslední měsíc aplikace ECT.

Použijte pouze číslici přibližného počtu hodin strávených léčbou ECT (vybavte si poslední měsíc léčby)
Dotazník na léčbu ECT
8

Kolik hodin jste za poslední měsíc skutečně odpracoval/a?

Použijte pouze číslici. Pokud již nedocházíte na ECT pokuste si vybavit Váš poslední měsíc léčby
Dotazník na léčbu ECT
9

Zvažte, jak Vás ECT ovlivnilo během výkonu práce. Jak velký dopad měla léčba na Vaši pracovní produktivitu v posledním měsíci Vaší léčby.

Označte odpověď na škále od 0 (nejméně) do 40 (nejvyšší možné ohodnocení)
Rozdělte 0.4 bodů
Zcela mi znemožnilo pracovat
0
0
40
ECT nemělo žádný vliv
0
0
40
Umožnila mi pracovat bez omezení (stejně jako ostatní kolegové)
0
0
40
Dotazník na léčbu ECT
10

Jakým způsobem se obvykle dopravujete na terapii ECT?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
11

Jaká je vzdálenost mezi Vaším bydlištěm a místem léčby (jednosměrně odhadem)?

Použijte pouze číslice
Dotazník na léčbu ECT
12

Máte možnost pracovat z domova (home office)?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
13

Vyžaduje/vyžadoval Váš stav doprovod na terapii ECT?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
14

Kolik hodin Váš doprovod obvykle stráví cestou, čekáním a návratem během jedné návštěvy?

Použijte pouze číslice (počet hodin odhadem)
Dotazník na léčbu ECT
15

Zameškává Váš doprovod kvůli péči o Vás čas ve své práci?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
16

Pokud zameškává/zameškával, uveďte přibližný počet hodin za Váš poslední měsíc léčby a kolik jím doprovod zameškal.

Použijte pouze číslice počtu odhadnutých hodin za měsíc, pokud jste doprovod neměl nebo nezameškával, vynechete otázku. Zde se ptáme na přibližný počet hodin, co doprovod strávil Vaším doprovázení na léčbu (vybavte si poslední měsíc léčby, co se vzpomenete).
Dotazník na léčbu ECT
17

Uveďte Vaši přibližnou hrubou mzdu (v Kč/měsíc)

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
18

Hradíte během cesty na terapii nějaké další náklady? (Vypište v textu níže všechny relevantní položky a uveďte přibližné částky za jednu návštěvu.)

Uveďte číslicí (Kč) kolik jste přibližně hradili za položky spojené s aplikací ECT. Stravování (uveďte v Kč s písmenem S) Ubytování (uveďte v Kč s písmenem U) Parkování (uveďte v Kč s písmenem P)
Dotazník na léčbu ECT
19

Užíváte/užíval jste v době léčby ECT nějaká nehrazená léčiva?

Vyberte jednu odpověď
Dotazník na léčbu ECT
20

Pokud jste nehrazené léky užíval, uveďte je (stačí např. léky na spaní uvést) a uveďte přibližné náklady/doplatek na toto léčivo/a

Níže prosím vypište v textu léčivo/a na náklady (v Kč)
Dotazník na léčbu ECT

Děkujeme za Váš čas, který jste věnoval/a vyplnění.

Dotazník slouží výhradně k výzkumným účelům a po ukončení studie budou anonymizované údaje bezpečně zlikvidovány