.
Kvalita života dětí s celiakii
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Věk rodiče
méně než 25 let
25-34 let
35-44let
45 let a více
Nechci udávat
Máte někoho v rodině s celiakií?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ano
Ne
Nevím
Trpíte některým z následujících zdravotních problémů? (možno označit více možností)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Anémie( nízký počet červených krvinek )
Únava nebo vyčerpání
Neplodnost nebo potíže s otěhotněním
Osteoporóza (oslabení kostí)
Autoimunitní onemocnění (např. diabetes 1. typu, revmatoidní artritida)
Jiná (prosím uveďte)
Máte některý z následujících příznaků?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Bolesti břicha
Nadýmání nebo plynatost
Průjem
Zácpa
Neztrácíte váhu nebo máte potíže s udržením váhy?
Nechutenství nebo ztráta apetitu
Svědivá vyrážka
Deprese nebo úzkost
Jiná (prosím uveďte)
Jak dlouho se u vás tyto příznaky vyskytují?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Méně než 1 měsíc
1-6 měsíců
6 měsíců až 1 rok
Více než 1 rok
Jsem si jistý/á, že příznaky jsou chronické
Máte nějaké problémy s růstem
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ano
Ne
Nevím
Přijímáte ve své stravě potraviny obsahující lepek (pšenice, žito, ječmen, oves)?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ano
Ne
Nejsem si jistý/á
Zkoušeli jste již bezlepkovou dietu?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ano, a to pravidelně
Ano, občasně
Ne
Ne, ale plánuji
Máte podezření, že některé potraviny (např. s lepkem) mohou způsobovat zhoršení příznaků?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ano
Ne
Nejsem si jistý/á
Byli jste někdy diagnostikováni s celiakií?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ano
Ne
Nejsem si jistý/á
Pokud jste byli diagnostikováni, kdy vám byla diagnostikována celiakie?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Méně než 1 rok zpět
1–5 let zpět
Více než 5 let zpět
Není mi známo, že bych byl/a diagnostikován/a
Pokud jste byli diagnostikováni, jaký je váš přístup k léčbě?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Dodržuji přísně bezlepkovou dietu
Snažím se vyhýbat lepku, ale ne vždy se mi to daří
Nevykonávám žádná opatření
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Věk dítěte celiakií
Vyberte jednu odpověď
0-3 roky
4-6 let
7-12 let
13-18 let
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Pohlaví dítěte
Vyberte jednu odpověď
Chlapec
Dívka
Pokračovat
Vytvořit dotazník
V jakém věku byla u dítěte diagnostikována celiakie?
(napište věk v letech)
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Má někdo další v rodině diagnostikovanou celiakii?
Vyberte jednu odpověď
ANO
NE
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Jak dlouho Vaše dítě drží bezlepkovou dietu?
Vyberte jednu odpověď
méně než 1 rok
1-3 roky
více než 3 roky
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Jak obtížné bylo pro Vás zavedení bezlepkové diety po diagnoze?
Vyberte jednu odpověď
velmi obtížné
spíše obtížné
neutrální
spíše snadné
velmi snadné
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Setkáváte se s problémy při nákupu bezlepkových potravin?
Vyberte jednu odpověď
často
občas
zřídka
nikdy
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Využíváte finanční příspěvek na bezlepkovou dietu od zdravotní pojišťovny?
Vyberte jednu odpověď
ANO
NE
nevím, že existují
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Jak hodnotíte dostupnost potravin ve Vašem okolí ?
Vyberte jednu odpověď
Výborná
Dobrá
Průměrná
Špatná
Velmi špatná
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Má dítěte problém s dodržováním bezlepkové diety ve škole/školce?
Vyberte jednu odpověď
Ano,často
Občas
Zřídka
Nikdy
Dítě nenavštěvuje školu/školku
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Cítíte, se že okolí( školka ,přátelé, škola, širší rodina ) dostatečně rozumí, bezlepkové dietě?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Částečně
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Zaznamenali jste změny v psychickém stavu dítěte po diagnoze ( např: smutek,stres, odmítání jídla)?
Vyberte jednu odpověď
Ano, výrazně
Ano, mírně
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Máte přístup k odborné podpoře?( nutriční terapeut, psycholog, pacientské organizace)?
Vyberte jednu odpověď
Ano, využíváme
Vím o nich, ale nevyužíváme
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Cítíte se být dostatečně informováni o celiakii a bezlepkové dietě?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Spíše ano
Spíše ne
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Co pro Vás bylo nejtěžší po diagnostikování celiakie u dítěte?
nepovinné , ale vítané
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Máte nějaký tip nebo radu pro jiné rodiče , jejichž dítě bylo nově diagnostikováno?
nepovinné , ale vítané
Odeslat
Vytvořit dotazník