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Enquête sur la maladie de Crohn
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Quel est votre âge ?
Veuillez indiquer votre âge en années.
2
Depuis combien de temps avez-vous été diagnostiqué(e) avec la maladie de Crohn?
Veuillez donner une estimation du nombre d'années depuis votre diagnostic.
3
Quels sont les symptômes que vous ressentez le plus fréquemment?
Veuillez sélectionner les symptômes que vous ressentez le plus souvent.
Douleurs abdominales
Diarrhée
Fatigue
Perte de poids
Fistules
Autre
4
Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous la fréquence de vos symptômes actuellement?
1 étant très rare et 10 étant très fréquent.
5
Recevez-vous actuellement un traitement pour la maladie de Crohn?
Veuillez indiquer si vous suivez un traitement médicamenteux ou non.
Oui
Non
6
Avez-vous déjà subi une chirurgie liée à la maladie de Crohn?
Répondez par oui ou non.
Oui
Non
7
Comment la maladie de Crohn affecte-t-elle votre qualité de vie au quotidien?
Veuillez décrire les impacts de la maladie sur votre vie quotidienne.
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