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Enquête sur la maladie de Crohn

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Quel est votre âge ?

Veuillez indiquer votre âge en années.
2

Depuis combien de temps avez-vous été diagnostiqué(e) avec la maladie de Crohn?

Veuillez donner une estimation du nombre d'années depuis votre diagnostic.
3

Quels sont les symptômes que vous ressentez le plus fréquemment?

Veuillez sélectionner les symptômes que vous ressentez le plus souvent.
4

Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous la fréquence de vos symptômes actuellement?

1 étant très rare et 10 étant très fréquent.
5

Recevez-vous actuellement un traitement pour la maladie de Crohn?

Veuillez indiquer si vous suivez un traitement médicamenteux ou non.
6

Avez-vous déjà subi une chirurgie liée à la maladie de Crohn?

Répondez par oui ou non.
7

Comment la maladie de Crohn affecte-t-elle votre qualité de vie au quotidien?

Veuillez décrire les impacts de la maladie sur votre vie quotidienne.