.

Vragenlijst

Welkom bij deze vragenlijst: Hoe zit het met jouw darmbalans?

Fijn dat je de tijd neemt om deze checklist in te vullen. Deze vragenlijst is bedoeld om inzicht te geven in de mogelijke signalen die iets kunnen vertellen over hoe jij je darmen ervaart.

Veel mensen merken dat hun darmen invloed hebben op hoe ze zich voelen in het dagelijkse leven. Denk bijvoorbeeld aan energie, huid, spijsvertering of comfort na het eten. Met deze vragenlijst krijg je een beeld van mogelijke verbanden tussen jouw ervaringen en je darmen. De uitslag kan je helpen bij bewustwording en geeft je een startpunt om verder te kijken wat bij jou past.

☕️Neem de tijd om de vragen rustig en eerlijk te beantwoorden

🤐Alle antwoorden worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

💡Na afloop ontvang je inzicht in jouw persoonlijke score en -indien gewenst- vervolgstappen.

Hartelijke groet,

Anita den Herder



Beveiligd
Survio
Maak een enquête
Hoe ga jij om met signalen van je darmen?
1

Noteer hieronder uw naam en leeftijd

Enquête maken
Hoe ga jij om met signalen van je darmen?

Soms merk je dat je darmen invloed hebben op hoe je je voelt in het dagelijks leven. Denk bijvoorbeeld aan energie, spijsvertering, huid of hormonale balans. Met onderstaande checklist kun je voor jezelf nagaan welke signalen jij herkent in je eigen leven. Het gaat niet om een diagnose, maar om bewustwording: welke patronen herken jij bij jezelf?


Neem rustig de tijd om de lijst door te nemen en te noteren wat voor jou van toepassing is. Dit kan een mooie eerste stap zijn richting meer inzicht in jouw eigen lichaam.


🟢 Wees eerlijk in je antwoorden, deze test is voor jouw eigen inzicht.

🟢 De uitkomst is geen diagnose, maar kan wel richting geven voor vervolgstappen.


Klaar voor de start? Lets Go!

2

Obstipatie of Diaree

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
3

Pijn in de darmen en of gasvorming

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
4

Slijm, harde stukken en/of bloed in de ontlasting

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
5

Gewrichtspijn, zwelling, spierpijn

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
6

Chronisch of frequent moe

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
7

Voedselallergie, intolerantie, overgevoeligheid

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
8

Verkouden

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
9

Chronisch of frequente ontstekingen

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
10

Voetproblemen zoals schimmel of irritatie. Huidproblemen zoals jeuk, roodheid of uitslag.

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
11

Sommige mensen merken dat hun ademhaling of allergieklachten zoals verkoudheid of pollenreacties hun dagelijkse leven beïnvloeden.

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
12

Verwarring, slecht geheugen

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
13

Stemmingswisselingen of depressie

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
14

Gebruik van pijnstillers en aspirine

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
15

Een geschiedenis van antibioticagebruik

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
16

Alcoholconsumptie geeft je een ziek gevoel

Geef bovengenoemde symptomen een cijfer te geven kun je testen of je mogelijk last hebt van het lekkende darmsyndroom. 0 = sterren is geen last 1 = sterren is soms last 2= sterren is regelmatig last 3= sterren is altijd last.
17

Heeft u darmklachten of moeite met naar het toilet gaan?

Kies 1 antwoord
18

Heeft u schildklierproblemen?

Kies 1 antwoord
19

Heeft u hart of vaatklachten en staat u onder behandeling van een arts?

Kies 1 antwoord
20

Gebruikt u medicijnen? Zo ja noteer aub onderaan.

welke?
21

Heeft u diabetes type 1 of spuit u insuline?

Kies één of meer antwoorden
22

Heeft u epilepsie?

Kies 1 antwoord
23

Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?

Kies 1 antwoord
24

Heeft u last van een (te) hoge bloeddruk?

Kies 1 antwoord
25

Heeft u ooit een eetstoornis gehad of lijdt u momenteel aan een eetstoornis?

Kies 1 antwoord
26

Gebruikt u anti-depressiva?

Kies 1 antwoord
27

Heeft u darmaandoening?

Kies 1 antwoord

Dit was alweer de laatst vraag van de vragenlijst.

Fijn dat je de tijd hebt genomen om deze checklist in te vullen. Het doel is inzicht en bewustwording: hoe ervaar jij je darmen en de signalen die daarmee te maken kunnen hebben? Dit is geen medische test en geeft geen diagnose.


Hoe nu verder

Gebruik deze inzichten om beter te begrijpen welke signalen je vaker ervaart en welke mogelijk invloed hebben op je dagelijks welzijn. 

Weet je nog, de symptomen die te maken kunnen hebben met darmen die niet optimaal hun werk, ten gunste van jouw fitheid kunnen doen. Hieronder nog even de signalen.


Signalen:

Energie: vermoeidheid, middagdip, moeite om ’s avonds actief te blijven

Spieren en gewrichten: stijfheid, lichte spierpijn, kramp

Huid: jeuk, roodheid, droogheid, uitslag of oneffenheden

Hoofd en concentratie: hoofdpijn, moeite met concentratie of mentale druk

Hormonaal/gevoel: stemmingswisselingen, irritatie, warmtegevoel of uitputting

Ademhaling en comfort: gevoelige luchtwegen, verkoudheidsklachten, allergieklachten

Voedingsgevoeligheden: reacties op bepaalde voeding, geuren, kleuren of smaken

Herken jij jezelf en is je score boven de 10 sterren, dan kan een 'Darm in balans of Darm in balansPlus programma' een verrijking zijn en je enorm helpen. 

Aankomende week zal ik je via Whatsapp een berichtje sturen en wanneer jij er voor openstaat, kunnen we een afspraak maken om de vragenlijst even kort met elkaar door te nemen.

Het advies vanuit deze test is gericht op gezonde darmen, dus jouw fitheid.


Jouw darmen werken iedere dag intensief samen met je brein.

"Balans in je buik, rust in je hoofd."

Aankomende week zal ik je via Whatsapp een berichtje sturen en wanneer jij er voor openstaat, kunnen we een afspraak maken om de vragenlijst even kort met elkaar door te nemen.

28

Op welk 06-nummer mag ik je een terugkoppeling geven van de uitslag?

29

Dankjewel dat je de tijd genomen hebt, om aandacht te besteden aan je darmen en dus jouw gezondheid.

Hoe kijk je terug op deze test? 1 ster = matig, want de vragen waren te moeilijk geformuleerd 2 sterren = voldoende, want de test was leuk, maar verder heb ik er niet veel aan. 3 sterren = goed, want de test geeft mij inzicht in de basis-gezondheid van mijn darmen en dus mijn fitheid.
30

Wil je nog iets delen? Noteer het hieronder.

Hartelijke groet, Anita den Herder

Door dit formulier in te vullen ga je akkoord met onze verwerking van je gegevens volgens de privacy(AVG)

Wij gaan zorgvuldig om met jouw gegevens. Als je je gegevens bij ons achterlaat, gebruiken we die alleen om contact met je op te nemen.

We bewaren je gegevens niet langer dan nodig en delen ze nooit met anderen zonder jouw toestemming.

Wil je weten welke gegevens we van je hebben of wil je ze laten verwijderen? Stuur ons gerust een extra bericht via  deze vragenlijst.

Enquête maken