.

Vstupný dotazník pre klienta

Dobrý deň, venujte prosím niekoľko minút svojho času vyplneniu nasledujúceho dotazníka.

Zabezpečené
Survio
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
1

Rok narodenia

2

Meno a priezvisko

3

Mailová adresa

4

Výška v centimetroch

Ak neviete presnú výšku, stačí odhad
5

Aktuálna váha v kilogramoch

6

Pomer obvodu pása a bokov

Vydeľte hodnotu obvodu pása hodnotou obvodu bokov.
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
7

Aký je váš cieľ spolupráce?

Ukážková odpoveď: Chcela by som schudnúť, pribrať, byť zdravá.
8

Držali ste v minulosti diéty?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
9

*Ak áno, aké a s akým výsledkom?

Ukážková odpoveď: Lowcarb, paleo. Schudla som 5kg za mesiac. Neskôr som ich pribrala naspäť.
10

Ako sa menila vaša váha od detstva?

Ukážková odpoveď: Keď som bola malá, bola som chudé dieťa, neskôr v puberte sok pribrala. Odvtedy neviem schudnúť na požadovanú hmotnosť.
11

Mali ste niekdy váhu, v ktorej ste sa cítili spokojne?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
12

*Ak áno, aká bola táto váha?

Ukážková odpoveď:60kg
13

Kedy nastal nárast hmotnosti?

Ukážková odpoveď: Po menopauze, po pôrode 3dieťaťa
14

Pociťujete emočné jedenie(po ťažkom dni, stresovej situácii)?

Vyberte jednu odpoveď
15

Dochádza u vás k prejedaniu?

Napríklad večer, pri strese
16

*Ak áno, ako sa počas a po prejedení cítite?

Ukážková odpoveď: prejedania dobre, po prejednaní prídu výčitky
17

Držíte sa nejakých stravovacích pravidiel(napríklad nejedenie po určitej hodine)?

Vyberte jednu odpoveď
18

*Ak áno, aké pravidla to sú?

19

Ako sa pri momentálnom stravovaní cítite?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
20

Absolvovali ste v minulosti operácie? *Ak áno, aké?

21

Navštevujete pravidelne preventívne prehliadky?

Vyberte jednu odpoveď
22

Aký bol dátum vašej poslednej preventívnej prehliadky?

Vyberte dátum
23

Trpíte niektorými z nasledujúcich ochorení?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
24

Aké lieky užívate? *Aké je ich dávnkovanie?

Ukážková odpoveď: Varix, Euthyrox(raz denne 50ug)
25

Užívate hormonálne lieky ako je napríklad antikoncepcia a podobne?

Vyberte jednu odpoveď
26

Trpíte ťažkosťami ako napríklad:

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
27

Prekonali ste v minulosti vážnu chorobu akú je napríklad rakovina?

Vyberte jednu odpoveď
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
28

Ktoré ochorenia sa vyskytujú vo vašej rodine?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
29

*Kolkých blízkych členov sa toto ochorenie týka?

Použite iba číslice
30

Ako vyzeralo stravovanie vo vašej rodine počas detstva?

Ukážková odpoveď: Rodičia nedbali na vyvážene stravovanie, jedávali sme tradičnú Slovensku kuchyňu. Mali sme spravidla, že pokiaľ sa všetko nedôjde, nemôžeme odísť od stola.
31

Myslite si, že vás stravovanie z detstva ovplyvňuje aj v dospelosti?

Ukážková odpoveď: Áno, mám tendenciu dojednať za členmi rodiny, aby sa nič nevyhodilo.
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
32

Aká je konzistencia vašej stolice a ako často ju vykonávate?

Ukážková odpoveď: raz za 2 dni, kašovitá konzistencia.
33

Koľko litrov čistej vody denne vypijete?

34

Fajčíte?

Vyberte jednu odpoveď
35

Pijete alkohol? *Ak áno, ako často?

36

Pijete kávu, čaj? *Ak áno, s cukrom/mliekom?

37

Konzumujete sladené nápoje? *Ak áno, aké a ako často?

38

Užívate doplnky stravy? (Vitamíny, minerály) *Ak áno, aké a v akých množstvách?

Ukážková odpoveď: vitamín D, raz do dňa 600IU
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
39

Máte nejaké potravinové alergie alebo intolerancie?

Vyberte jednu odpoveď
40

*Ak áno, aké?

41

Máte alergiu na:

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
42

Aké potraviny vám robia zle alebo vás nafukujú?

Ukážková odpoveď: Hoci nemám zistenú intoleranciu ani alergiu na mlieko, po mliečnych výrobkoch ma začne nafukovatť.
43

Aké potraviny sú vaše obľúbené a nechcete aby v jedálničku chýbali?(vrátane zákuskov a pod.)

44

Aké potraviny vám nechutia a nechcete ich mať v jedálničku?

Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
45

Máte nejaké pohybové obmedzenie?

Vyberte jednu odpoveď
46

Venujete sa športovej aktivite? *Ak áno, akej a koľkokrát do týždňa?

Ukážková odpoveď: Cvičím jogu 3krát do týždňa (3x45minút).
47

Koľko krokov denne priemerne prejdete?

Pomôckou na určenie približnej počtu vám môžu byť mobilné aplikácie na meranie krokov.
48

V krátkosti opíšte vašu pohybovú aktivitu počas bežného dňa.

Ukážková odpoveď: Ráno vstanem, idem peši do práce asi 4km. V práci sedím za počítačom, prejdem sa iba na obed. Cestou z práce sa zastavím na nákup v supermarkete. Cesta zo supermarketu je asi hodinku peši domov. Niekdy mám večer lekciu jogy. V iné dni už iba doma večer poupratujem a pozerám s manželom televízor.
49

Akú mieru stredu počas dňa pociťujete?

1 je najmenej, 5 je najviac (napríklad manažér alebo lekár).
Vytvoriť dotazník
Vstupný dotazník
50

Stravujete sa v reštauráciách alebo si jedlá varíte?

Ukážková odpoveď:Niekedy si jedlo prinesiem v krabičke do práce, v dni kedy nestíham chodím s kolegami do kantíny.
51

Akým spôsobom najčastejšie pripravujete jedlo?

Vyberte jednu alebo viac odpovedí
52

Koľkokrát denne jete?

Použite iba číslice
53

Jete pravidelne?

Vyberte jednu odpoveď
54

Stáva sa vám, že ujedáte medzi jedlami? (Napríklad kúsok čokolády, hrste orieškov a pod.)

Vyberte jednu odpoveď
55

Pracujete na zmeny?

Vyberte jednu odpoveď
56

Koľko hodín denne spávate?

Použite iba číslice

K vyplnenému formuláru si prosím pripravte pravdivý zápis jedál počas 5dní s presnou grámazou jedál (alebo aspoň približnou). Zápis môžete mať na papieri, v poznámkach alebo spokojne aj v kalorických tabuľkách. 

Vytvoriť dotazník