.

Dotazník způsobilosti klienta před masáží

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku, děkuji.

Zabezpečeno
Dotazník způsobilosti klienta před masáží

Před zahájením masáže, je potřeba znát zdravotní stav klienta.


Pro masáže existují jistá omezení a zákazy (kontraindikace).


Kontraindikace celkové (není možné u klienta provádět masáž),

dočasné (je potřeba dbát zvýšené opatrnosti) nebo žádné.


V případě celkových kontraindikací se masáž neprovádí.


Dotazník je povinný vyplnit při první návštěvě, dále pak při změně Vašeho zdravotního stavu.


Děkuji za pochopení.

1

Jméno a příjmení:

2

Ročník narození:

3

Telefon/E-mail:

4

Kontraindikace částečná dočasná:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
5

Kontraindikace částečná trvalá:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
6

Kontraindikace celková dočasná:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
7

Kontraindikace celková trvalá nebo po poradě s lékařem:

Vyberte jednu nebo více odpovědí

Svým podpisem stvrzuji, že rozumím kontraindikacím u masáží. Seznámil/a jsem maséra se svým zdravotním stavem. Pokud bych některé informace o zdravotních potížích zatajil/a, masér nezodpovídá za následné potíže při i po masáži.

8

V Litoměřicích, dne:

9

Podpis: