.
Anamnestický dotazník pro zubní ordinaci
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Jak často navštěvujete zubaře?
Vyberte jednu možnost.
Pravidelně každých 6 měsíců
1-2x ročně
Méně než 1x ročně
2
Hodnoťte kvalitu péče poskytované zubní ordinací.
Hvězdičkové hodnocení od 1 do 10.
3
Popište jakýkoliv aktuální problém s vašimi zuby.
Zadejte stručný popis.
4
Máte nějaké alergie na zubní materiály nebo léky?
Vyberte jednu možnost.
Ano
Ne
5
Jak dlouho trvá vaše běžná rutinní ústní hygiena?
Vyberte jednu možnost.
Méně než 3 minuty
3-5 minut
Více než 5 minut
6
Hodnoťte bolestivost při zákrocích u zubaře.
Hvězdičkové hodnocení od 1 do 10.
7
Jaký máte názor na používání zubních nití?
Zadejte svůj názor.
8
Kolik šálků kávy nebo čaje denně pijete?
Vyberte jednu možnost.
0
1-3
Více než 3
9
Jak často si čistíte jazyk?
Vyberte jednu možnost.
Denně
1-2x týdně
Méně než 1x týdně
10
Jste kuřák?
Vyberte jednu možnost.
Ano
Ne
Odeslat
Vytvořit dotazník