Ocena jakości życia pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane.

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

Witam. Jestem studentką pielęgniarstwa. Piszę pracę magisterską na temat stwardnienia rozsianego. Chciałam Państwa zaprosić do wypełnienia ankiety, którą przygotowałam poniżej. Ankieta ta ma na celu ocenę jakości życia oraz wpływu leczenia na poprawę zdrowia w chorobie stwardnienia rozsianego. Proszę zaznaczyć poprawną odpowiedź. W ankiecie pojawiają się także pytania z wyborem większej ilości odpowiedzi. Wypełnienie ankiety jest dobrowolne i anonimowe.

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

Ocena jakości życia pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane.

Płeć respondenta:

W jakim przedziale wiekowym jest Pani/Pan (w latach)?

Jaki jest Pani/Pana stan cywilny?

Czy posiada Pani/Pan dzieci?

Jakie jest Pani/Pana wykształcenie?

Jaki jest Pani/Pana obecny stosunek do pracy zawodowej?

W jakim wieku postawiono diagnozę stwardnienia rozsianego?

Od jakiego czasu jest zdiagnozowana u Pani/Pana choroba SM?

Na jaką postać stwardnienia rozsianego Pani/Pan choruje?

Jak często pojawiają się u Pani/Pana rzuty w przypadku SM?

W jaki sposób się Pani/Pan porusza?

Jakie zaburzenia towarzyszące chorobie dokuczają Pani/Panu najbardziej? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Jak ocenia Pani/Pan swoje samopoczucie po wdrożeniu leczenia w porównaniu z okresem poprzedzającym podjęcie leczenia?

Jak często zgłasza się Pani/Pan do szpitala w celu podania leku lub wymaga hospitalizacji?

Jakie leki stosowane są u Pani/Pana w ramach leczenia choroby? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Jak często odczuwał(a) Pan/Pani ból w ciągu ostatniego miesiąca?

Jak często ból zakłócał Pani/Panu pracę? (zawodową lub domową)

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Pana/Pani zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie? ( spotkania ze znajomymi)

Jak Pani/Pana choroba wpływa na kontakty rodzinne?

Czy jest Pani/Pan zadowolona(y) ze swoich osobistych relacji z ludźmi

Poniższe pytania dotyczą Pani/Pana samopoczucia. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?

Czy korzysta Pani/Pan z pomocy osób spoza najbliższej rodziny? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Czy korzysta Pani/Pan z rehabilitacji?

Jak wpływa rehabilitacja na Pani/Pana życie?

Od kiedy rozpoczęła Pani/Pan leczenie, w jaki sposób poprawił się Pani/Pana stan zdrowia? ( można udzielić więcej niż jedną odpowiedź)

Czy kiedykolwiek podczas leczenia wystąpiły objawy niepożądane?

Czy często odczuwa Pani/Pan poczucie osamotnienia lub przygnębienia?

Jak często wychodzi Pani/Pan z domu w celach rekreacyjnych?

Jak ocenia Pani/Pan swój aktualny stan zdrowia?

Czy czuje się Pani/Pan spełniona(y) życiowo?