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NPI

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
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1

Cognome e nome

2

data

3

DELIRI:L'anziano crede cose che non sono vere? Per esempio insiste sul fatto che qualcuno sta cercando di fargli male o di rubargliqualcosa? Dice che i componenti della famiglia non sono che dicono di essere o che la casa non è la sua? Non mi riferisco a semplice sospettosità; siamo interessati a sapere se il paziente sia convinto che queste cose gli stiano realmente accadendo.

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4

se si:1. L'anziano crede di essere in pericolo o che qualcuno voglia fargli male?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
5

se si:1. L'anziano crede di essere in pericolo o che qualcuno voglia fargli male?

gravità 1 lievi 3 severi
6

se si:1. L'anziano crede di essere in pericolo o che qualcuno voglia fargli male?

stress psicologico 0 nessuno 5 grave
7

se si: 2. L'anziano crede che qualcuno lo stia derubando?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
8

se si: 2. L'anziano crede che qualcuno lo stia derubando?

gravità 1 lievi 3 severi
9

se si: 2. L'anziano crede che qualcuno lo stia derubando?

stress psicologico 0 nessuno 5 grave
10

se si 3:L'anziano crede che il/la proprio/a marito/moglie lo tradisca?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
11

se si 3:L'anziano crede che il/la proprio/a marito/moglie lo tradisca?

gravità 1 lievi 3 severi
12

se si 3:L'anziano crede che il/la proprio/a marito/moglie lo tradisca?

stress psicologico 0 nessuno 5 grave
13

se si 4:L'anziano crede che ospiti indesiderati vivano nella sua casa?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
14

se si 4:L'anziano crede che ospiti indesiderati vivano nella sua casa?

gravità 1 lievi 3 severi
15

se si 4:L'anziano crede che ospiti indesiderati vivano nella sua casa?

stress psicologico 0 nessuno 5 grave
16

se si 5: L'anziano crede che il/la proprio/a marito/moglie od altre persone non siano in realtà chi dicono di essere?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
17

se si 5: L'anziano crede che il/la proprio/a marito/moglie od altre persone non siano in realtà chi dicono di essere?

gravità 1 lievi 3 severi
18

se si 5: L'anziano crede che il/la proprio/a marito/moglie od altre persone non siano in realtà chi dicono di essere?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
19

se si 6:l'anziano creda che la propria abitazione non sia casa propria?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
20

se si 6:l'anziano creda che la propria abitazione non sia casa propria?

Gravità 1 lievi 3 severi
21

se si 6:l'anziano creda che la propria abitazione non sia casa propria?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
22

se si 7:L'anziano crede che i familiari vogliano abbandonarlo?

Frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
23

se si 7:L'anziano crede che i familiari vogliano abbandonarlo?

Gravità 1 lievi 3 severi
24

se si 7:L'anziano crede che i familiari vogliano abbandonarlo?

frequenza 0 nessuno 5 grave
25

se si 8:L'anziano crede che le immagini della televisione o delle fotografie delle riviste siano realmente presenti in casa ? (Cerca di interagire con esse)?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
26

se si 8:L'anziano crede che le immagini della televisione o delle fotografie delle riviste siano realmente presenti in casa ? (Cerca di interagire con esse)?

Gravità 1 lievi 3 severi
27

se si 8:L'anziano crede che le immagini della televisione o delle fotografie delle riviste siano realmente presenti in casa ? (Cerca di interagire con esse)?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
28

se si 9:L'anziano crede altre cose insolite di cui non le ho chiesto?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
29

se si 9:L'anziano crede altre cose insolite di cui non le ho chiesto?

Gravità 1 lievi 3 severi
30

se si 9:L'anziano crede altre cose insolite di cui non le ho chiesto?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
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31

Allucinazioni:L'anziano ha allucinazioni, cioè vede o sente cose che non esistono? Sembra vedere, sentire o provare cose non presenti? Con questa domanda non intendiamo solamente convinzioni sbagliate, cioè affermare che una persona morta sia ancora viva ; piuttosto vogliamo sapere se l'anziano presenta la percezione non normale di suoni o visioni

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32

se si 1b:L'anziano dice di sentire delle voci o si comporta come se le sentisse?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
33

se si 1b:L'anziano dice di sentire delle voci o si comporta come se le sentisse?

Gravità 1 lievi 3 severi
34

se si 1b:L'anziano dice di sentire delle voci o si comporta come se le sentisse?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
35

se si 2b:L'anziano parla con le persone che non sono presenti?

frequanza 0 mai 4 quasi costantemente
36

se si 2b:L'anziano parla con le persone che non sono presenti?

Gravità 1 lievi 3 severi
37

se si 2b:L'anziano parla con le persone che non sono presenti?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
38

se si 3b:L'anziano riferisce di vedere cose che altri non vedono o si comporta come se vedesse cose che gli altri non vedono (persone, animali, luci ecc.)

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
39

se si 3b:L'anziano riferisce di vedere cose che altri non vedono o si comporta come se vedesse cose che gli altri non vedono (persone, animali, luci ecc.)

Gravità 1 lievi 3 severi
40

se si 3b:L'anziano riferisce di vedere cose che altri non vedono o si comporta come se vedesse cose che gli altri non vedono (persone, animali, luci ecc.)

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
41

se si b4:l'anziano dice di sentire odori che gli altri non sentono?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
42

se si b4:l'anziano dice di sentire odori che gli altri non sentono?

Gravità 1 lievi 3 severi
43

se si b4:l'anziano dice di sentire odori che gli altri non sentono?

Stress psicologico
44

se si5b: L'anziano riferisce di sentire cose che strisciano o lo toccano sulla pelle?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
45

se si5b: L'anziano riferisce di sentire cose che strisciano o lo toccano sulla pelle?

Gravità 1 lievi 3 severi
46

se si5b: L'anziano riferisce di sentire cose che strisciano o lo toccano sulla pelle?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
47

se si 6b:anziano riferisce di percepire sapori senza una causa nota?

Frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
48

se si 6b:anziano riferisce di percepire sapori senza una causa nota?

Gravità 1 lievi 3 severi
49

se si 6b:anziano riferisce di percepire sapori senza una causa nota?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
50

se si 7b: L'anziano riferisce altre esperienze sensoriali insolite?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
51

se si 7b: L'anziano riferisce altre esperienze sensoriali insolite?

Gravità 1 lievi 3 severi
52

se si 7b: L'anziano riferisce altre esperienze sensoriali insolite?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
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53

AGITAZIONE/ AGGRESSIVITA': L'anziano ha periodi durante i quali rifiuta di collaborare o durante i quali non si lascia aiutare dagli altri? E' difficile da gestire?

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54

se si 1c: L'anziano diviene irritato con che cerca di assisterlo o resiste alleattività come il bagno o il cambio dei vestiti?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
55

se si 1c: L'anziano diviene irritato con che cerca di assisterlo o resiste alleattività come il bagno o il cambio dei vestiti?

Gravità 1 lievi 3 severi
56

se si 1c: L'anziano diviene irritato con che cerca di assisterlo o resiste alleattività come il bagno o il cambio dei vestiti?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
57

se si 2c: L'anziano è ostinato, volendo le cose fatte a modo suo?

Frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
58

se si 2c: L'anziano è ostinato, volendo le cose fatte a modo suo?

Gravità 1 lievi 3 severi
59

se si 2c: L'anziano è ostinato, volendo le cose fatte a modo suo?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
60

se si 3c:L'anziano non collabora, resiste se aiutato dagli altri?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
61

se si 3c:L'anziano non collabora, resiste se aiutato dagli altri?

Gravità 1 Lievi 3 severi
62

se si 3c:L'anziano non collabora, resiste se aiutato dagli altri?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
63

se si 4c:L'anziano presenta altri comportamenti che rendono difficoltosa la sua gestione?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
64

se si 4c:L'anziano presenta altri comportamenti che rendono difficoltosa la sua gestione?

Gravità 1 lieve 3 severo
65

se si 4c:L'anziano presenta altri comportamenti che rendono difficoltosa la sua gestione?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
66

se si 5c:L'anziano grida o bestemmia in modo arrabbiato?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
67

se si 5c:L'anziano grida o bestemmia in modo arrabbiato?

Gravità 1 lieve 3 severo
68

se si 5c:L'anziano grida o bestemmia in modo arrabbiato?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
69

se si 6c : L'anziano sbatte le porte, dà calci ai mobili, lancia gli oggetti?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
70

se si 6c : L'anziano sbatte le porte, dà calci ai mobili, lancia gli oggetti?

Gravità 1 lieve 3 severo
71

se si 6c : L'anziano sbatte le porte, dà calci ai mobili, lancia gli oggetti?

Stress psicologico
72

se si 7c: L'anziano tenta di far male o colpire gli altri?

frequenza 0 mai 4 quasi costantemente
73

se si 7c: L'anziano tenta di far male o colpire gli altri?

Gravità 1 lieve 3 severo
74

se si 7c: L'anziano tenta di far male o colpire gli altri?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
75

se si 8c: L'anziano presenta altri comportamenti aggressivi o altre forme di agitazione?

Frequenza 0 mai 5 quasi costantemente
76

se si 8c: L'anziano presenta altri comportamenti aggressivi o altre forme di agitazione?

Gravità 1 lieve 3 severo
77

se si 8c: L'anziano presenta altri comportamenti aggressivi o altre forme di agitazione?

Stress psicologico 0 nessuno 5 grave
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